護理干預對經皮冠狀動脈介入診療術術后病人遵醫依從性及生活質量的影響

羅燕華,洪蝶玫,蔡志雄,劉少玲,陳 平,朱稚丹

冠心病是常見的身心疾病,也是嚴重危害人類健康的疾病之一。隨著心臟介入診療技術的逐漸普及化以及導管器械的細致化,經皮冠狀動脈介入診療術(PCI)已經成為冠心病明確診斷以及治療的有效方法[1]。它具有創傷小、安全、成功率高、術后恢復快等其他非創傷性及創傷性手段無可取代的特點而容易被病人接受。研究表明,PCI在短期內可明顯改善冠心病病人的心肌缺血癥狀,但是PCI后可誘導和加重局部炎癥反應,與PCI術后再狹窄及心血管事件的發生有關。因此PCI后的冠心病病人在術后還需要接受長期甚至終身的口服藥物治療,這些需要長期口服的藥物包括抗血小板藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、調脂藥。我科護士對2006年6月—2008年12月在我院施行PCI的病人出院后的服藥情況以及生活質量進行了調查,現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選擇2006年6月—2008年12月在我院行PCI并接受隨訪的病人200例,隨機分為干預組和對照組。干預組100例,其中男56例,女44例;年齡38歲～78歲,平均52歲;文化程度:高中以上 18例,初中 45例,小學 17例,文盲 20例。對照組100例,其中男55例,女45例;年齡40歲～77歲,平均53歲;文化程度:高中以上20例,初中43例,小學16例,文盲21例。兩組病人在年齡、性別、病程、職業、文化程度、經濟狀況、手術時間、醫療費用支付等方面比較,差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用問卷調查表,入院后第1天、出院時以及出院后1個月、6個月通過電話隨訪時直接詢問病人并填寫問卷。共發放問卷200份,回收有效問卷200份。

1.2.2 護理干預 對照組采用常規護理:護理人員運用護理程序根據病人醫療診斷進行常規的護理以及遵醫囑完成病人的各項治療護理工作,出院時候給予一般的健康教育指導,介紹常規的服藥方法;采用不定期的電話提醒方式,提醒病人定時服藥及定期復查,對病人及家屬詢問的有關治療、護理的問題做簡單的、必要的解釋。干預組除了常規的治療護理以及一般的健康教育外,主要采取以下措施:①協議護理。即與病人及家屬共同商討治療護理方案、商討教育計劃以及協議具體措施[3]。給予病人制訂檢查、治療、服藥、休息、飲食、健康教育等一整套方案,采用一對一講解,要求家屬或親友參與、督促檢查。發放有關疾病的知識手冊,組織觀看VCD或DVD影碟多種形式的健康教育,讓病人及家屬了解疾病的發生、發展、治療效果,指導其正確的服藥、休息、飲食,配合檢查、治療,說明手術后堅持正規、系統治療的重要性,讓他們清楚雖然施行PCI給冠心病病人的缺血心臟能帶來血液循環重建,但對冠狀動脈粥樣硬化的病理過程無明顯影響,術后疾病并非完全治愈,PCI后再狹窄主要發生在術后3個月～6個月,因而在術后病人還需堅持服藥以降低再狹窄及心血管事件的發生率,需堅持服藥才能鞏固治療成果。②循環式教育。健康教育指導應貫穿于病人整個恢復階段,而不是僅在病人出院前1 d將大量的指導內容灌輸給病人或護士因工作量大而簡化教育內容[4]。而是出院后通過居家護理指導每周1次,每次30 min～60 min,持續 4周。指導結束后,每月隨訪1次,進行個別指導,共隨訪6個月。隨訪末進行家庭支持功能和藥物依從性再次評定。③詳細教育內容。由于文化素質教育的差異以及信息來源的不同,病人及家屬對藥物的不良反應和預防方法的了解程度不同,這樣將對安全用藥帶來威脅。針對這種現象,進行護理干預時,我們也充分考慮這一特殊群體的接受能力,所以教育計劃針對用藥知識、特別是正確用藥方法、不良反應的觀察和預防[5]。對于那些不愿意接受內容詳盡的科普材料的病人,盡量采用簡單易懂、圖文并茂、標題引人注目的宣傳單,這樣病人不用花太多時間即可得到一些防病治病的知識。④爭取家屬及親友的支持配合。家屬及親友的配合是強有力的支持系統,因此在健康教育中應把家屬也納入重點宣教的對象,鼓勵家屬抱積極的態度,加強對病人行為的監督,采用各種方法提醒其服藥,對情緒障礙者給予疏導。PCI術后需服用的藥物價格比較昂貴,對于那些經濟狀況相對較差的病人,制訂藥物方案時考慮經濟承受能力,盡量選擇同類藥物中較便宜的藥物,以適當減少病人的經濟壓力,同時,也糾正他們認為國產藥物與進口藥物不同的錯誤認識;建議病人在當地醫院就近復查,復查結果和病情可通過電話向我院醫生咨詢以得到指導。出院后應加強隨訪,了解病人服藥狀況,指導病人正確服藥。部分病人因害怕藥物的不良反應而停藥,醫護人員應指導病人了解藥物的療效和不良反應,幫助病人掌握一些基本知識,有利于消除病人的顧慮,增強治療的信心。改變不良的生活方式如吸煙、飲酒、超重、生活壓力過大等。加強健康教育宣傳力度和教育干預,將有助于提高PCI后冠心病病人的依從性,降低PCI術后再狹窄及心血管事件的發生率。

1.2.3 評價標準 ①依從性是指病人對醫療措施的遵從和對健康教育與行為(指避免危險因素的預防措施)的遵從[6],參考了郜玉珍等[7]制訂評分依從性問卷,包括4個部分,即檢查、治療、服藥、休息和飲食等依從情況,每題采用4分制計分,1分“根本做不到”,2分“偶爾做到”,3分“基本做到”,4分“完全做到”,最高分為16分。堅持長期規律服藥、不隨意改變治療計劃、定期復診、在醫生指導下停藥及改變用藥的劑量及方法,則服藥依從性良好;反之,則為依從性差。②采用西雅圖心絞痛調查量表(SAQ)評估病人的生活質量。量表共5個因子19個項目,分別為軀體活動受限程度、心絞痛穩定情況、心絞痛發作情況、治療滿意程度、疾病認識程度,總分為100分,評分越高,表明病人的機體功能狀態與生活質量越好[2]。評估后對兩組病人進行對比分析。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計分析軟件進行統計學分析。所有計量資料均以均數±標準差(±s)表示,組內干預前后比較采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果發現病人出院后的服藥率均有不同程度的下降,堅持服藥的病人胸悶、胸痛癥狀的發生率及再發心血管事件較未堅持服藥的病人低,干預前病人對藥物療效知識了解亦較少,干預前后病人的一般狀況以及藥物依從性、生活質量比較,見表1。

表1 干預前后兩組病人的依從性及生活質量評分比較 分

3 討論

3.1 護理干預有利于病人及家屬掌握疾病相關知識 PCI是當今診治冠心病的“金標準”及有效的重建血管,改善心肌缺血缺氧的途徑。而PCI治療雖然解決了冠狀動脈狹窄的問題,改善了血管的供血功能,且臨床療效顯著,但導致血管狹窄的危險因素仍然存在,加上遠端的細小血管的粥樣病變,如果不繼續進行適當的治療與預防的話,疾病將會繼續發展,引起嚴重的急性心臟事件的發生[8]。調查研究顯示,冠心病易患因素知曉率非常低[9],很多人在生活上存在誤區,如魚不咸無味,肉不肥不香等,導致不健康的生活方式居高不下;也有的病人認為,既然已經是手術治療了,藥物治療是無關緊要的,甚至有的病人還存在著藥物治療是醫院為了增加收入的錯誤理念。對于這些不良的情況,應當讓病人及家屬認識到冠心病的易患因素,引導他們自覺地改變不良的習慣,根據病人的具體情況,由專職的護理人員有針對性地介紹疾病的病因、易患因素、疾病的發展及預后等,說明PCI后堅持服藥的重要性與必要性,讓他們意識到合理飲食、適當運動、良好的生活習慣對疾病康復的重要性,從而提高病人治療的自信心,更好的配合治療。

3.2 強化出院宣教以及居家護理理念,提高病人及親屬的預防理念 PCI的成功及癥狀明顯減輕給病人及家屬帶來的喜悅,使病人及家屬容易放松對疾病的警惕,加之護士工作忙,容易忽視病人的出院宣教,病人的服藥依從性和堅持良好生活習慣的依從性較差。所以一定要做好病人的出院指導工作,要求病人出院后仍要繼續進行藥物治療,定期到醫院隨訪,并告之其重要性和必要性。指導病人正確服用腸溶阿司匹林、氯吡格雷等抗凝劑。鼓勵家屬重視病人的服藥遵醫行為,不要因為一些錯誤或不良的信息擅自改變藥物的劑量及用法,向家屬講解家庭社會的支持是病人疾病恢復的最有力的武器,鼓勵家屬盡量給予病人營造一個溫馨的生活環境,同時,在飲食及功能鍛煉等方面給予不同程度的指導,使得病人保持良好的心態,規律的生活,適當的休息及鍛煉,避免勞累,戒煙限酒,科學合理飲食,盡量攝入低鹽低脂富含維生素和纖維素的食物。督促病人,使病人在出院后充分調動內在的積極因素,養成良好的生活和行為習慣,堅持鍛煉和用藥,樹立康復意識。實踐證明,來之家庭以及社會的支持,對疾病的康復以及病人的生活質量的影響是其他方式無法比擬的。

3.3 護理干預措施提高了病人的遵醫依從性,促進了病人身心的康復 PCI的治療效果無疑是顯著的,但是,冠心病的預防工作更是一項長期而持續性的工作,在以醫生為管理者的冠心病危險因素的控制模式中,醫生具有家長式的作風,單方面的下達醫囑,而當治療措施或建議與病人的意愿發生沖突時病人通常既不能接受也不能反對[10],因而導致遵醫依從性較差。而以護士為管理者的冠心病危險因素管理模式中,護士能夠利用與病人的密切接觸的機會,更能夠與病人及家屬建立良好的關系,得到病人及家屬的信任與配合,通過采取護理干預措施,針對病人的不同病因特點,從不同的環節進行治病防病,提高病人及家屬對PCI術后的預防以及康復的認識,通過現代的溝通工具如電話、郵件、因特網等在護患之間搭起長期的溝通橋梁,促進交流,解答病人及家屬各種疑難問題,同時對病人的日常的生活行為進行提醒及督促。多項研究顯示,在給予病人治療性建議后,如果不做任何定期的強化干預,許多已經改變的生活方式不久,又會重新回到病人的生活方式中[10]。也有研究表明,積極的強化干預,比如出院后的每周1次到每月1次的強化,可以有效提高病人的遵醫依從性,提高病人的生活質量水平。從表1也可以看出,干預組的遵醫依從性明顯高于對照組(P<0.05),說明定期的強化干預對提高病人的遵醫依從性、促進疾病康復、提高病人的生活質量有重要作用。

總之,冠心病介入術后病人的治療依從性是疾病恢復以及癥狀復發的關鍵。而經過給予系統的護理干預,提高了病人及家屬對疾病的認識以及預防的能力,獲得了家庭以及社會的有力支持,提高了病人的遵醫依從性,從而促進了疾病的恢復,提高了病人的生活質量水平。

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