腹腔鏡輔助陰式較大子宮肌瘤切除聯(lián)合藥物防治術(shù)后出血60例臨床對(duì)比研究

游建冰 游春慧

1 廣東省廉江市婦幼保健院（524400）

2 廣東省廉江安鋪醫(yī)院（524400）

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)陰子宮肌瘤切除術(shù)的廣泛開展，較大子宮肌瘤的微創(chuàng)治療也成現(xiàn)實(shí)。為了探討防治其術(shù)后出血的方法，廉江市婦幼保健院自2004年8月至2009年10月對(duì)60例較大子宮肌瘤（至少1個(gè)肌瘤＞9cm），腹腔鏡輔助下經(jīng)陰子宮肌瘤切除聯(lián)合藥物防治出血進(jìn)行了臨床對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年8月至2009年10月廉江市婦幼保健院對(duì)30例較大子宮肌瘤患者施行了腹腔鏡輔助下陰式較大子宮肌瘤切除聯(lián)合縮宮素（對(duì)照組），對(duì)30例施行了腹腔鏡輔助下陰式較大子宮肌瘤切除術(shù)前3個(gè)月開始口服米非司酮縮小肌瘤體積[1]，術(shù)中于肌瘤基底注射垂體后葉素，術(shù)后經(jīng)直腸置入卡前列甲酯栓（研究組）。所有患者均有陰道分娩史，年齡比較：研究組組（37.2±5.2）歲，對(duì)照組（38.2±40）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前均進(jìn)行盆腔彩色多普勒超聲檢查，行宮頸TCT排除宮頸病變，宮腔鏡檢查，對(duì)可疑病例進(jìn)行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器械

腹腔鏡采用德國(guó)WISAP及其配套設(shè)備器械。卡前列甲酯栓采用南京蘇康醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)在硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，操作：

研究組與對(duì)照組項(xiàng)目比較

1.2.2.1 腹腔鏡操作

單極電鉤在瘤體上做橢圓形切口，劃開肌瘤包膜直達(dá)瘤體，用抓鉗及分離鉗致肌瘤包膜分離，瘤體暴露近1/3，出血處雙極電凝，轉(zhuǎn)陰式手術(shù)。研究組術(shù)前3個(gè)月開始口服米非司酮12.5mg，1次/d，連用90d[2]。

1.2.2.2 經(jīng)陰道操作

如為前壁肌瘤則環(huán)形切開宮頸前唇陰道黏膜，上推膀胱，暴露膀胱子宮腹膜反折，剪開腹膜；如為后壁肌瘤則切開后暴露陰道黏膜，推開直腸，暴露子宮直腸腹膜反折，剪開腹膜，用巾鉗從陰道鉗出肌瘤。為防陰道壁裂傷，可粉碎式取出肌瘤，將子宮牽拉至陰道內(nèi)，經(jīng)陰道縫合子宮前后壁切口，將子宮碘伏消毒后回納盆腔。縫合腹膜陰道黏膜；研究組在切瘤前于肌瘤基底部注射垂體后葉素6U，術(shù)后消毒肛周后取卡前列甲酯栓2mg置入直腸內(nèi)，對(duì)照組術(shù)畢靜滴縮宮素20U。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3 討 論

3.1 米非司酮為孕酮受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，其治療子宮肌瘤的作用國(guó)內(nèi)外均已有報(bào)道，效果肯定。子宮肌瘤是卵巢甾體激素依賴性腫瘤，在肌瘤組織中，發(fā)現(xiàn)有雌孕激素受體，并明顯高于子宮肌肉組織。故分析肌瘤的發(fā)生、發(fā)展與雌激素、孕激素及雌孕激素受體的含量有關(guān)。研究表明，孕激素在肌瘤發(fā)生機(jī)制中起重要作用，是肌瘤發(fā)生的起動(dòng)因子。米非司酮作為受體水平的抗孕激素藥物，同時(shí)又通過非競(jìng)爭(zhēng)性抗雌激素作用抑制下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，使子宮肌瘤萎縮，誘發(fā)閉經(jīng)。目前臨床上治療子宮肌瘤的藥物主要為雄激素、抗雌激素制劑(如三苯氧胺)、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(如戈舍瑞林)。上述藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高、程度重，且后兩類藥物價(jià)格較昂貴，停藥后均有不同程度復(fù)發(fā)。12.5mg/d劑量米非司酮連服3個(gè)月為一療程的治療方案，有效率高，且不良反應(yīng)相對(duì)較輕，尤其適合于近絕經(jīng)期子宮肌瘤導(dǎo)致貧血的患者，可起到止血、減少月經(jīng)量、糾正貧血的作用[3]。

3.2 腹腔鏡輔助下陰式子宮肌瘤剔除術(shù)在瘤體上做橢圓形切口，鏡下分離瘤體至大部分（1/3）剝出，這一步驟克服了陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，尤其是直徑≥9cm者的定位困難，定位錯(cuò)誤和抓取肌瘤時(shí)誤傷正常子宮組織等缺點(diǎn)，同時(shí)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮創(chuàng)面大，縫合困難，醫(yī)師體力消耗大，所以有必要經(jīng)陰行子宮創(chuàng)面縫合。單純經(jīng)陰子宮大肌瘤切除，如果沒有腹腔鏡輔助，定位差，肌瘤取出困難，縫合難，術(shù)后易出血[4]，腹腔鏡輔助下較大子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)用米非司酮縮小肌瘤體積，術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素減少出血，術(shù)后再聯(lián)合卡前列甲酯栓外用就減少了以上并發(fā)癥的發(fā)生，本文兩組對(duì)比可見有一定差異。卡前列甲酯栓直腸給藥，藥物吸收不經(jīng)過肝門靜脈，無首過效應(yīng)，破壞少，生物利用度高，與縮宮素相比其收縮子宮的作用強(qiáng)，個(gè)體差異小，術(shù)畢一并放入，易操作安全，不良反應(yīng)小[5]。

3.3 較大子宮肌瘤患者的子宮形態(tài)失常，常常導(dǎo)致子宮過度膨脹，子宮肌纖維過度伸展，影響子宮的收縮，而導(dǎo)致子宮肌瘤切除術(shù)中出血多，本研究顯示，腹腔鏡輔助陰式較大子宮肌瘤切除術(shù)前3個(gè)月開始口服米非司酮，術(shù)中于肌瘤基底注射垂體后葉素，術(shù)后經(jīng)直腸置入卡前列甲酯栓防治術(shù)后出血，術(shù)后出血少，恢復(fù)快，術(shù)后病率小，同時(shí)具有檢查陰道有無損傷作用，值得推廣。

[1] 霍艷,王惠蘭.長(zhǎng)療程服用米非司酮對(duì)子宮肌瘤患者糖皮質(zhì)激素的影響及縮瘤效果的觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(10):630-632.

[2] 張世翠.米非司酮子宮肌瘤術(shù)前用藥的臨床觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(3):160-161.

[3] 王正峰,王維東.米非司酮治療子宮肌瘤的劑量探討[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2004,12(7):419-421.

[4] 汪星星,袁勻.腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)和單純經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的比較[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(3):6-10.

[5] 霍翠蘭.卡孕栓在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué),2009(22):274-275.