經(jīng)口氣管插管清醒患者放置牙墊與否的比較

陸偉麗 徐 貞

廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院（537000）

氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種途徑，臨床上在搶救危重患者時(shí)為了爭(zhēng)取時(shí)間，往往多采用經(jīng)口氣管插管。經(jīng)口氣管插管放置牙墊是一項(xiàng)常規(guī)的護(hù)理措施，其主要作用是預(yù)防患者咬氣管導(dǎo)管[1]。但臨床工作中常發(fā)現(xiàn)患者將牙墊頂出甚至吞入口中，而且由于牙墊對(duì)口腔黏膜及牙齦摩擦造成口腔黏膜和（或）牙齦損傷及疼痛不適。廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院自2009年1月開始，對(duì)經(jīng)口氣管插管清醒配合的患者不放置牙墊進(jìn)行觀察，收到了滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

選取廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院2009年1月至11月收治的經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療的清醒患者60例，其中男39例，女21例，年齡43～82歲，平均62.3歲，肺癌術(shù)后12例，食道癌術(shù)后10例，重癥肌無(wú)力6例，二尖瓣置換術(shù)后5例，慢性阻塞性肺病20例，心肺復(fù)蘇術(shù)后7例。兩組患者均使用同一廠家生產(chǎn)的氣管導(dǎo)管。兩組患者性別、年齡、病情及置管時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 對(duì)照組

患者整個(gè)置管期間均放置牙墊，未清醒時(shí)，為增加患者的耐受性可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑（如咪達(dá)唑侖、地西泮）。患者清醒后，及時(shí)向患者解釋氣管插管的必要性、失聲的原因、如何配合治療及自行拔管的危害性。

2.2 觀察組

患者未清醒時(shí)同對(duì)照組放置牙墊，患者完全清醒后，并能正確表達(dá)自己的意愿時(shí)，向患者解釋氣管插管的必要性、咬管和自行拔管的危害性、去除牙墊的優(yōu)點(diǎn)以及如何配合治療。然后詢問患者能否配合去除牙墊，當(dāng)患者點(diǎn)頭表示能配合且同意后，去除牙墊，用膠布將氣管插管固定在嘴角一側(cè)，每天口腔護(hù)理時(shí)將氣管移至另一側(cè)嘴角。另外床旁備開口器、牙墊（當(dāng)患者一旦出現(xiàn)咬管并導(dǎo)致血氧飽和度下降時(shí)，應(yīng)立即放置開口器，重新放置牙墊）。

3 觀察評(píng)估內(nèi)容

3.1 導(dǎo)管移位或非計(jì)劃性拔管

導(dǎo)管移位是指氣管插管深度發(fā)生改變；非計(jì)劃性拔管包括插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除以及醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[2]。

3.2 咬管現(xiàn)象

以吸痰時(shí)出現(xiàn)吸痰管插不進(jìn)或拔不出、呼吸機(jī)出現(xiàn)潮氣量過低或壓力過高報(bào)警為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 口腔損傷

口唇或口腔內(nèi)可見滲血性潰爛點(diǎn)，排除由于疾病所致的口腔潰瘍及人為因素導(dǎo)致的口腔損傷（如口腔護(hù)理、吸痰或插管時(shí)造成的損傷）。

3.4 患者對(duì)插管的耐受度

采用視覺模似評(píng)分法[3]，即采用0～10cm標(biāo)尺，0為耐受，10表示極不耐受，＜5分為能夠耐受，5～7分為不能耐受，＞7分為極度不能耐受。觀察組放置牙墊24h后進(jìn)行評(píng)估，對(duì)照組清醒24h后開始進(jìn)行評(píng)估，方法：將標(biāo)尺的意義告知患者并證實(shí)其已理解，然后讓患者指出其耐受度所處的數(shù)值范圍，做好記錄。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)

4 結(jié) 果

兩組患者導(dǎo)管移位、咬管、口腔損傷以及對(duì)插管耐受度比較見表1。從表中可以看出，觀察組導(dǎo)管移位、口腔損傷明顯少于對(duì)照組，而受耐度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組咬管情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者導(dǎo)管移位、咬管、口腔損傷及對(duì)插管耐受度比較（例）

5 討 論

以往經(jīng)口氣管插管常規(guī)放置牙墊，其重要性也得到廣泛認(rèn)可。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，牙墊不但增加患者的不適，甚至可能造成損傷。臨床上使用的牙墊是一種硬度很強(qiáng)的塑料制品，牙墊咬段長(zhǎng)約4cm，寬1.5～2cm，放置后使患者處于被動(dòng)張口狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間放置極易造成下頜關(guān)節(jié)酸脹疼痛及由此引起的頭痛，另外牙墊與口腔黏膜、牙齦摩擦造成口腔黏膜和（或）牙齦損傷，從而進(jìn)一步增加了患者的痛苦與不適，大大降低了患者對(duì)插管的耐受性。去除牙墊后，避免了牙墊造成的上述各種不適與痛苦，明顯提高了患者對(duì)插管的耐受性，而且均未出現(xiàn)導(dǎo)管移位、脫管、窒息現(xiàn)象。雖然存在咬管的可能性，但只需立即重新放置牙墊，氣管插管可恢復(fù)原狀不影響吸痰、通氣效果。本次研究中觀察組有4例患者出現(xiàn)了咬管，但均未出現(xiàn)血氧飽和度下降、窒息、需要重新插管等不良后果。相反，由于放置牙墊，患者舒適度明顯下降，清醒時(shí)常出現(xiàn)煩躁，易導(dǎo)致氣管插管移位甚至意外脫落。本次觀察對(duì)照組發(fā)生8例導(dǎo)管移位現(xiàn)象，均是由于患者不斷地用舌頭將牙墊頂出或吞進(jìn)口中造成，雖然未告成嚴(yán)重不良后果，但由于人為地增加了牙墊與口腔黏膜的摩擦力，而導(dǎo)致了嚴(yán)重的口腔損傷，此幾例患者均出現(xiàn)了口唇及牙齦多處破潰出血現(xiàn)象。另外，對(duì)照組表現(xiàn)為不耐受的有22例，發(fā)生率73..3%；而觀察組不放置牙墊后患者的舒適度明顯提高，不能耐受的僅有5例，發(fā)生率16.7%。對(duì)照組發(fā)生口腔損傷23例，發(fā)生率76.7%；而觀察組僅有6例，發(fā)生率20%。綜上所述，對(duì)經(jīng)口氣管插管清醒患者不放置牙墊可提高患者對(duì)插管的耐性，增加舒適度，而不增加非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)。說明此方法是可行、安全且有益的，值得臨床推廣使用。

[1] 方靜,楊海燕,劉漢,等.ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(2):37-38.

[2] Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect of Unplanned Exlubation on Outcome of Mechanical Ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1912-1916.

[3] 戚燕,蔡大求.牙墊與氣管插管固定方法的改進(jìn)和應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24 (9A):71-72.