異位妊娠保守治療方法的臨床研究

王 琳

洛陽軸承集團(tuán)有限公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科（471003）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約占妊娠總數(shù)的2%，但病死率占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%～10%[1]。由于近代診斷技術(shù)的提高，一些在過去不能被發(fā)現(xiàn)的無臨床癥狀或臨床癥狀輕微的異位妊娠患者，今天則能被診斷，這為臨床保守治療提供了新的機(jī)會。洛陽軸承集團(tuán)有限公司總醫(yī)院為54例異位娠患者采用了保守治療，根據(jù)患者要求分別予以介入治療、腹腔鏡保守手術(shù)治療和藥物保守治療，現(xiàn)將術(shù)后隨訪情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對洛陽軸承集團(tuán)有限公司總醫(yī)院2005年1月至2009年6月54例異位妊娠患者施行保守治療，根據(jù)患者要求和病情分別采取介入治療（A組，13例），腹腔鏡保守治療（B組，21例）和藥物治療（C組，20例） 3種方法，術(shù)后對54例患者進(jìn)行了隨訪。

1.2 保守治療指征

適用于早期未破裂型、無活躍性腹腔內(nèi)出血的患者。①患者無明顯腹痛；②血清β-HCG＜5000～6000mIU/mL；③B超檢查示宮腔內(nèi)未見孕囊，盆腔包塊直徑最大≤5cm；④生命體征平穩(wěn)，無活動性腹腔內(nèi)出血征象。術(shù)前向患者說明病情，簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 介入治療

用改良Seldinger技術(shù)，行右股動脈穿刺，引入子宮動脈導(dǎo)管，選擇性插管將導(dǎo)管置入患側(cè)髂內(nèi)動脈，并將導(dǎo)管推至該側(cè)子宮動脈主干內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入甲氨蝶呤（MTX）80～100mg，灌注后用新鮮明膠海綿顆粒栓塞此動脈至血流速度明顯緩慢且分支無顯影時(shí)停止。經(jīng)造影確認(rèn)對側(cè)子宮動脈，灌注甲氨蝶呤20mg，并用新鮮明膠海綿顆粒栓塞此動脈至血流速度明顯緩慢且分支無顯影時(shí)停止。術(shù)后每3d檢查1次血清β-HCG，當(dāng)≤500mIU/mL時(shí)，B超檢查示盆腔包塊中的胎心搏動消失可出院，出院后每周檢查1次血清β-HCG，當(dāng)≤50mIU/mL時(shí)為治愈。

1.3.2 腹腔鏡保守手術(shù)治療

選擇氣管插管全身麻醉，腹腔鏡下無損傷鉗夾持輸卵管，沿縱軸切開2cm達(dá)病灶兩端，取出胚胎組織和血塊，創(chuàng)面出時(shí)電凝止血，大量生理鹽水清洗盆腔。輸卵管包塊較大或輸卵管肌層有破壞或未見明顯絨毛者局部注射MTX 20～40mg，術(shù)后每3d檢查1次血清β-HCG，來對照β-HCG是否逐漸下降，＜500mIU/mL為治愈。

1.3.3 藥物治療

在藥用MTX50mg/m2，單次肌內(nèi)注射后，第2天口服宮外孕Ⅰ號，主要成分為赤芍、丹參、桃仁，連服7d，觀察腹疼、陰道出血情況，2次/周測血β-HCG，如有下降趨勢，1次/周測血β-HCG，復(fù)查陰道B超，血常規(guī)，肝腎功能，當(dāng)HCG≤50mIU/mL時(shí)為治愈。

1.4 出院后隨訪

出院后門診檢查血清β-HCG每周1次至50mIU/mL以下，3個(gè)月后行子宮輸卵管造影檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將電話或門診隨訪造影檢查結(jié)果的數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel工作表統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

通過各組臨床數(shù)據(jù)比較，A組平均住院11.28d，其中1例術(shù)后包塊破裂，行開腹手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。B組平均住院9.79d，卵C組平均住院18.84d，管該組有4例因盆腔包塊破裂行開腹手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。3組治療前平均血清β-HCG值、平均附件包塊大小、胎心搏動、后穹窿積液情況、治愈率及住院時(shí)間、費(fèi)用、術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率比較見表1。

表1 3組患者臨床資料及治療效果比較

由表1可見，3組病例中，A組治療前血清β-HCG值明顯高于B組和C組（P＜0.01），附件包塊亦明顯大于后兩組（P＜0.05），運(yùn)用子宮動脈灌注與栓塞技術(shù)的介入治療范圍明顯較后兩種方法廣泛，內(nèi)對患者的住院時(shí)間、治療費(fèi)用及對后續(xù)妊娠的影響進(jìn)行比較可見，治療費(fèi)用A組顯著高于B、C組（P＜0.05，P＜0.01），藥物保守治療在病情合適的情況下，仍是一種費(fèi)用較低的治療手段。

3 討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見病。近年來異位妊娠發(fā)病率有不斷上升趨勢，且趨于年輕化，未生育患者明顯增加。同時(shí)隨著陰道B超，血β-HCG等檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，使80%異位妊娠患者在未破裂前被明確診斷[2]。保守治療宮外孕的技術(shù)也日益成熟，更安全、有效、簡便、低毒、花費(fèi)少并盡可能保存生育能力的保守治療方法已成為共識。

自1995年Ravina將子宮動脈插管技術(shù)用于臨床治療后，經(jīng)子宮動脈灌注與栓塞介入治療異位妊娠發(fā)展迅速。由于現(xiàn)代異位妊娠處理更趨向于保持生育能力，特別是對沒有孩子或子女尚小的年輕婦女，保留一側(cè)完好的輸卵管會增加生育機(jī)會；對僅剩一側(cè)輸卵管的輸卵管妊娠保守性治療就是保留了惟一的希望。正好，介入治療異位妊娠，其最大優(yōu)點(diǎn)就是可最大限度地保持患側(cè)輸卵管完好通暢，從而保留其生育能力。同時(shí)，局部治療用藥的準(zhǔn)確、量小，幾乎無毒副反應(yīng)，令患者所受痛苦小，無創(chuàng)傷、易于接受，治療無效者還有機(jī)會進(jìn)行手術(shù)治療。因無麻醉和手術(shù)切口，故患者創(chuàng)傷小，治愈率高[3-5]，術(shù)后康復(fù)快。

腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠是腹腔鏡婦科手術(shù)中進(jìn)行的最早、最成熟的手術(shù)。對于高度懷疑、未確診的宮外孕，腹腔鏡兼有診斷和治療的雙重作用而顯示它能早確診早治療的優(yōu)點(diǎn)。 且治愈率高，患者痛苦少，術(shù)后康復(fù)快。正確選擇能進(jìn)行保守性治療的異位妊娠病例是保守性手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠，除腹腔鏡手術(shù)本身并發(fā)癥以外，其特有的并發(fā)癥主要是出血，且主要發(fā)生于保守性手術(shù)，切開輸卵管時(shí)出血多少與妊娠絨毛的活性有關(guān)，絨毛組織越新鮮，輸卵管組織充血越明顯，出血越多。輸卵管切開取胚胎切口不必過長，以順利將管腔內(nèi)絨毛及血塊取出為宜，切口過長可導(dǎo)致輸卵管壁過多的血管損傷，出血量增多且不易止血。如術(shù)時(shí)止血不徹底，也有可能術(shù)后繼續(xù)出血，甚至引起術(shù)后腹腔內(nèi)大出血，此時(shí)切除輸卵管是比較恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

MTX和中藥合用，能提高療效，活血化瘀是我國僅有的中醫(yī)治療法，能幫助腹腔內(nèi)血塊及妊娠產(chǎn)物吸收，早日恢復(fù)輸卵管通暢，提高宮內(nèi)妊娠率。且避免了手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥，減少了盆腔的粘連，價(jià)格低廉，患者容易接受[6]。還可通過中藥加味來降低不良反應(yīng)。藥物治療異位妊娠已越來越引起人們的關(guān)注，治療異位妊娠的療效及安全性基本確立，盡管如此，藥物治療的治療例數(shù)還有限，需要不斷總結(jié)、完善、提高。

綜上所述，介入治療輸卵管妊娠療效快，適應(yīng)證廣，患側(cè)再通率高，可很好的保存生育能力；腹腔鏡治療患者住院時(shí)間短，并可快速恢復(fù)工作能力，但治療范圍較窄;藥物保守治療費(fèi)用低，損傷小，是早期異位妊娠的有效治療方法。3種方法可根據(jù)患者不同情況和要求在臨床應(yīng)用。

[1] 歐俊,吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19 (5) : 309.

[2] 韓紅敬,吳菁.異位妊娠患者保留生育功能的處理[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,5 (1) : 27.

[3] 譚偉,柯要軍,笪堅(jiān),等.輸卵管妊娠的綜合介入性治療[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2002,18(4): 315-317.

[4] Deruelle P,Lucot JP,Lions C,et al.Management of interstitial pregnancy using selectiveuterine artery embolization [J].Obstet Gynecol,2005,106(5 Pt 2): 1165-1167.

[5] 蔡名金,李冰,麥偉文,等.輸卵管妊娠的介入治療[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2002,18(8): 690-692.

[6] 陳美一,楊斌,楊熠.異位妊娠腹腔鏡下診治459例臨床研究[J].中國婦幼保健,2002,17(9): 554-555.