兒科門診處方抗菌藥物應用合理性分析

王濤省

（河南省直第三人民醫院藥械科，河南鄭州 450006）

抗生素在醫院中是應用數量最多，使用范圍最廣的一大類藥物。近年來，國內抗生素濫用現象十分嚴重，據報道不合理應用率高達12.4%～20.7%[1]，兒科濫用抗生素位居首位。為了解我院兒科門診處方抗生素使用情況，提高合理用藥水平，隨機抽查了我院2008年6月～2009年6月兒科門診處方進行抽查點評，針對存在的問題，提出建議，以其提高處方質量、促進醫院合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查了我院2008年6月～2009年6月兒科門診處方，共5 000張。

1.2 方法

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書、公開發表的國內外文獻以及公開出版的書籍，對抽取的門診處方中抗生素的用法、用量、配伍、合并用藥等情況進行系統分類和統計分析。

2 結果

共抽查5 000張處方，其中應用抗菌藥物處方為3 060張，占所查處方的61.2%，抗菌藥物不合理使用的處方數為475張，占所查處方的9.5%，占抗菌藥物處方的15.52%。不合理使用抗菌藥物從處方上檢查主要表現在給藥間隔不合理、溶媒選擇不恰當、藥理拮抗、給藥方案不當、無適應證用藥、抗菌藥與激素類藥聯合使用，見表1。

表1 不合理用藥處方統計

3 討論

3.1 給藥間隔不合理

頭孢哌酮/舒巴坦每天1次：藥品說明書推薦頭孢哌酮/舒巴坦靜脈或肌內注射給藥為每12小時1次。β-內酰胺類抗生素屬時間依賴型抗生素，殺菌效果主要取決于其血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，而大多數β-內酰胺類及頭孢菌素類T1/2很短，后效應很弱，因此，除個別T1/2很長的藥物（如頭孢曲松）可每日給藥1次，其余較短者1 d的劑量分2～4次小劑量多次給藥，本次調查的處方中，此類抗生素靜脈使用1次/d者居多，不符合時間依賴型抗生素藥動學、藥效學特點，這可能與臨床醫師對此類抗生素藥動學及藥效學了解欠缺有關，也與門診患兒及其家長對一日多次靜脈用藥依從性差有關，但這種不當用法會降低抗生素的殺菌效果，浪費醫藥資源，同時誘發細菌耐藥菌株的產生。

3.2 溶媒選擇不恰當

阿奇霉素+10%葡萄糖注射液：《中國藥典》規定10%葡萄糖注射液pH為3.2～5.5（臨床上所用葡萄糖注射液為防變色，其pH常調在3.8～4.0），阿奇霉素的最佳溶媒pH為4.5～6.5[2]，如選用10%葡萄糖注射液作溶媒，將會析出沉淀。

3.3 藥理拮抗

如：①頭孢克肟顆粒（規格：50 mg×6），25 mg/次，2 次/d，口服；雙歧桿菌四聯活菌片（規格：0.5 g×12），0.5 g/次，3 次/d，口服。后者為活菌制劑，前者為殺菌劑，兩藥合用可使后者失活降低療效，故兩藥不宜合用。如必須合用，應間隔2～3 h，以利于發揮各自療效，達到治療目的。②阿奇霉素片與蒙脫石散聯用，蒙脫石散屬消化道黏膜保護劑，對病毒、細菌有強固定、抑制作用，兩者聯用，蒙脫石散的吸附作用會使阿奇霉素片的藥效降低。③抑菌劑與殺菌劑合用，如阿奇霉素合用頭孢曲松，前者是快效抑菌劑，該類藥物可迅速阻斷細菌細胞的蛋白質合成，使細菌基本處于靜止狀態，后者是繁殖期殺菌劑，對靜止期的細菌抗菌作用甚微或無作用；前者能促進細菌細胞壁黏肽對氨基酸的攝取，加速細菌細胞壁的合成，而后者可與細菌細胞壁黏肽合成中的轉肽酶結合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細菌細胞壁的合成，產生拮抗。但目前也有專家認為，對于懷疑可能有非典型病原體感染（如支原體、軍團菌等）的患者，β-內酰胺類與大環內酯類合用可以起到較好的治療效果[3]。

3.4 給藥方案不當

如急性細菌性上吸道感染治療原則是首選青霉素，青霉素過敏者可口服大環內酯類抗生素，療程為10 d左右，其他可選藥品有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程也為10 d，而我院診斷為扁桃體炎的患兒大部分選用第三代頭孢菌素或加β-內酰胺酶抑制劑藥物，顯然與《抗菌藥物臨床應用指導原則》不符。

3.5 無適應證用藥

在治療小兒上呼吸道感染中抗菌藥的使用率占無適應證用藥的99%，實際上多數上呼吸道感染由病毒所致，病程有自限性，抗生素對病毒感染是無效的，根本不需使用抗菌藥物，只需對癥治療，只有少數患者為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發細菌性感染，此時才予以抗菌治療。即使發生細菌感染在小兒也主要以流感嗜血桿菌、鏈球菌為主，治療以氨芐青霉素、阿莫西林或一代頭孢為首選，而不宜選用三代頭孢。青霉素過敏可選用大環內酯類或克林霉素。而臨床治療過程中經驗性用藥較為普遍，同時從預防合并細菌感染考慮，多采用抗菌藥進行預防治療，病程多數因之延長[4]，這是目前仍存在的抗菌藥選用誤區。

3.6 抗菌藥與激素類藥聯合使用

地塞米松等激素藥在兒科門診輸液中應用比較廣泛，激素對病原微生物無抑制作用，且激素能抑制炎癥反應和免疫反應，降低機體防御功能，從而降低抗菌藥物的療效，反而有可能使潛在的感染病灶活動或擴散。兒科門診患者大多為一般感染，不宜應用此類藥物。

綜上所述，我院兒科抗菌藥物使用基本符合抗菌藥物使用原則，但也存在一些問題。造成不合理用藥的主要原因：①抗生素品種多、亂、濫。有的化學成分相同規格不同；有的化學成分、規格都相同，生產廠家不同，商品名不同；加上經銷商在宣傳推銷上的誤導，造成抗生素濫用。②醫師憑經驗用藥，不遵循衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》。大多數β-內酰胺類及頭孢菌素類為時間依賴性抗生素，而在門診輸液無法做到1 d小劑量多次給藥，造成抗菌藥物給藥方案的不規范。再者，患者的依從性差，不能接受1 d內數次給藥，要求醫生加大劑量一次給藥，導致抗菌藥使用不規范。③臨床醫師對抗生素合理應用知識掌握不夠全面，尤其是對臨床藥理學、藥物代謝動力學和藥物不良反應方面的知識不足，導致第三代頭孢菌素的廣泛使用，使超廣譜β-內酰胺酶（ESBLS）等多重耐藥的增加[5-10]；β-內酰胺抑制劑復方制劑本身易誘導細菌產生耐藥菌株，臨床若廣泛使用，特別是臨床無指征用藥，勢必造成耐藥菌株的擴散和傳遞，同時這兩類藥物價格一般偏高，從經濟角度考慮也是不合理用藥。因此，應嚴格遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》用藥。要克服這些不足，不僅要貫徹執行好《處方管理辦法》和《抗菌藥物應用指導原則》，還要使臨床醫師能夠在具體運用中嚴格用藥指征，明確聯用效果，依據藥物藥效學原理、藥物動力學特點，堅持用藥梯級原則，有針對性地、穩妥地選擇相應抗菌或有效聯合用藥，從而降低不良反應發生，減少二重感染幾率，控制耐藥性菌株增長，延緩用藥升級，力求經驗用藥與檢驗結果相結合，從而進一步提高臨床合理使用抗菌藥物水平。

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