我院藥學(xué)服務(wù)與合理用藥調(diào)研

林靜容，鄭 瑜，鄭 瀅

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，廣東汕頭 515031）

WHO認(rèn)為，上市藥品有高達(dá)70%的浪費(fèi)，而不合理用藥又造成世界上1/3的患者死亡，醫(yī)藥市場(chǎng)的混亂狀況及不規(guī)范用藥、藥物濫用的現(xiàn)實(shí)，迫切需要以醫(yī)院藥學(xué)工作者為主體的藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）是藥師所提供的以提高患者生活質(zhì)量為目的，以合理藥物治療為中心的相關(guān)服務(wù)。藥師作為衛(wèi)生保健的重要人員，有責(zé)任通過(guò)實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，確保患者合理用藥，與醫(yī)療保健、護(hù)理服務(wù)的提供者一起為提高公眾生活質(zhì)量而努力[1]。本文中，筆者對(duì)我院已實(shí)施的各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)措施進(jìn)行了調(diào)查與分析，以了解實(shí)施前、后的用藥情況，為繼續(xù)深入開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)和推進(jìn)合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用機(jī)率均等的系統(tǒng)抽樣方法（處方數(shù)/期望樣本數(shù)=抽樣間隔），隨機(jī)抽取我院門(mén)診2007年 7～12月（實(shí)施前）的處方與 2009年 7～12月（干預(yù)后）的處方，各1 800張，根據(jù)《處方管理辦法》第5章第35條處方用藥適宜性規(guī)定、處方評(píng)價(jià)表指標(biāo)分別登記專(zhuān)用調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解實(shí)施藥學(xué)服務(wù)等干預(yù)措施對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的影響效果。

1.2 方法

將隨機(jī)抽樣處方按處方用藥適宜性規(guī)定、處方評(píng)價(jià)表分別登記專(zhuān)用調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)Excel表格統(tǒng)計(jì)。

1.2.1 處方用藥合理性 按《處方管理辦法》審方要求對(duì)不合理用藥類(lèi)型自制表格登記包括：①選藥不合理；②聯(lián)合用藥不合理；③用法用量不合理；④溶媒使用不當(dāng)。

1.2.2 核心指標(biāo)包括 ①平均每張?zhí)幏接盟幬锲贩N數(shù)；藥品通用名占處方用藥的百分率；③抗菌藥使用的百分率；④注射劑使用的百分率；⑤基本藥物占處方用藥的百分率；⑥平均每張?zhí)幏浇痤~。

1.2.3 患者關(guān)懷指標(biāo)包括 ①平均每次就診時(shí)間；②平均發(fā)藥交代時(shí)間；③標(biāo)簽標(biāo)示（患者姓名、藥名，用法、用量）完整率，④患者了解全部處方藥用法的百分率；⑤患者對(duì)醫(yī)療全過(guò)程的總體滿意度。

1.2.4 行政管理指標(biāo) 醫(yī)院有無(wú)處方集和醫(yī)院藥品目錄。

1.3 藥學(xué)服務(wù)措施

1.3.1 制訂制度 制訂適合我院的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》，明確本院臨床抗菌藥物使用管理考核標(biāo)準(zhǔn)、特殊使用類(lèi)抗菌藥物使用申請(qǐng)制度；完善本院基本藥品目錄、編寫(xiě)處方集，供臨床醫(yī)師參考。

1.3.2 宣傳教育 請(qǐng)著名藥學(xué)專(zhuān)家為全院醫(yī)師和藥師講授《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》專(zhuān)題講座；藥劑科定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并實(shí)行外出學(xué)術(shù)會(huì)議匯報(bào)制度，加強(qiáng)藥師醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

1.3.3 管理落實(shí) 嚴(yán)格審方制度，對(duì)懷疑有問(wèn)題的處方及時(shí)與處方醫(yī)師溝通修正；做好用藥指導(dǎo)和藥物咨詢(xún)，提高患者用藥依從性；開(kāi)展藥物利用研究與評(píng)價(jià)；積極收集藥物不良反應(yīng)報(bào)告，及時(shí)通報(bào)藥物最新信息；醫(yī)院質(zhì)控小組每月開(kāi)展處方質(zhì)量檢查和每季度處方點(diǎn)評(píng)（采用拍照方式制成Powerpoint來(lái)點(diǎn)評(píng)），對(duì)屢次出現(xiàn)問(wèn)題的科室和個(gè)人，實(shí)行教育與處罰；通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)站開(kāi)辟藥學(xué)園地，介紹藥品信息、法律法規(guī)和合理用藥知識(shí)等。

2 結(jié)果

2.1 處方評(píng)價(jià)表各項(xiàng)指標(biāo)

見(jiàn)表 1。

表1 處方評(píng)價(jià)表指標(biāo)調(diào)查結(jié)果

2.2 用藥適宜性各項(xiàng)指標(biāo)

見(jiàn)表 2。

表2 處方用藥適宜性結(jié)果

2.3 患者關(guān)懷指標(biāo)

隨機(jī)調(diào)查干預(yù)后2009年11月16日和12月7日門(mén)診患者各30例，結(jié)果平均就診時(shí)間約12 min，平均發(fā)藥交待時(shí)間約38 s，藥品標(biāo)簽標(biāo)示完整率為100%。患者了解全部處方藥用法的百分率為98.3%，在汕大醫(yī)學(xué)院每季度對(duì)各家附屬醫(yī)院開(kāi)展的“患者滿意度調(diào)查”中，我院門(mén)診藥房滿意度基本達(dá)95%以上。

3 討論

由表1可見(jiàn)，每張?zhí)幏狡骄M(fèi)用由247.04元下降為235.10元，藥費(fèi)偏高，我院為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，由于抗腫瘤藥物及相關(guān)輔助藥比較昂貴，例如主要治療晚期乳腺癌和結(jié)直腸癌的卡培他濱片1個(gè)療程（0.25 g×84片）費(fèi)用為 3 446.66元，致使總體費(fèi)用偏高。

平均用藥品種數(shù)由2.30種下降為2.01種，說(shuō)明“每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品”的措施起到了效果；注射劑使用率干預(yù)前為28.33%，干預(yù)后為28.50%高居不下，與國(guó)內(nèi)浙江（12.75%）差距較大[2]，這也與與抗腫瘤藥物及相關(guān)輔助藥多為注射劑型有關(guān)。

應(yīng)用抗菌藥物百分率由13.83%下降為11.17%，比較理想，說(shuō)明我院制訂的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》（2009年6月1日開(kāi)始執(zhí)行）中關(guān)于“門(mén)診應(yīng)用抗菌藥物的使用管理”等制度起到了實(shí)際效果。

使用基本藥物百分率由85.16%上升為88.46%。基本藥物在我院用藥中占了很大的比例，說(shuō)明我院臨床用藥基本合理。2009年8月18日國(guó)家衛(wèi)生部等9個(gè)部門(mén)發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》和《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》正式啟動(dòng)了國(guó)家基本藥物制度建設(shè)，并要求到2011年，初步建立國(guó)家基本藥物制度，到2020年，全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的基本藥物制度[3-4]。隨著廣東省農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全面覆蓋，我院基本藥物的使用率將會(huì)達(dá)到更高水平。

由表2可知，處方不合理用藥處方由7.35%下降為4.22%，表明嚴(yán)格審方、處方點(diǎn)評(píng)、處方集等措施起到了效果，不過(guò)在聯(lián)合用藥和用法用量還是需加強(qiáng)干預(yù)。《醫(yī)院處方集》中有關(guān)藥品通用名、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、藥物相互作用、注意事項(xiàng)（禁忌）、是否醫(yī)保等藥品信息將促進(jìn)醫(yī)生處方的規(guī)范化和合理用藥。

我院患者的平均就診時(shí)間為12 min，與國(guó)內(nèi)其他城市基本相同，平均調(diào)配時(shí)間約38 s，時(shí)間較短，與患者交流不足。門(mén)診藥物咨詢(xún)是診療過(guò)程的必要補(bǔ)充[5]，為更好提高患者用藥的依從性，促進(jìn)合理用藥，有必要加強(qiáng)藥物咨詢(xún)和用藥指導(dǎo)工作。

我院大多數(shù)指標(biāo)控制均較好，但處方還存在平均藥費(fèi)較高和一定的不合理用藥問(wèn)題，患者的關(guān)懷指標(biāo)也較低，如何更有效地開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，藥師任重道遠(yuǎn)。另外，也要認(rèn)識(shí)到開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)能否有效并不單單取決于藥師，還在于制訂強(qiáng)制性措施和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)思想上對(duì)藥學(xué)服務(wù)認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，并給予人力和財(cái)力支持[6]。

合理用藥是當(dāng)今世界關(guān)注的焦點(diǎn)，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，藥師應(yīng)抓住機(jī)遇，加強(qiáng)相關(guān)臨床醫(yī)藥知識(shí)學(xué)習(xí)，提高藥學(xué)服務(wù)能力，更好地與醫(yī)療保健、護(hù)理服務(wù)的提供者一起為提高公眾生活質(zhì)量而努力。

[1]胡晉紅.藥學(xué)服務(wù)與全程化藥學(xué)服務(wù)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2008,8(3):161-165.

[2]王建平,賈云花.我院合理用藥國(guó)際指標(biāo)干預(yù)調(diào)研[J].中國(guó)藥房,2008,19(35):2795-2796.

[3]唐鏡波,張宗久.國(guó)際合理用藥與WHO公報(bào)匯編(2008)[M].北京:中國(guó)科學(xué)科技出版社,2009:126.

[4]張先洲,宋金春.國(guó)家基本藥物制度與國(guó)家基本藥物目錄介紹[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2009,29(23):2037-2038.

[5]李靜,趙振寰,張宏.醫(yī)院藥師在合理用藥中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2009,29(15):1330.

[6]楊麗英,趙志剛.高校醫(yī)院開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)之探討[J].中國(guó)藥房,2009,20(8):636.

[7]查勇,趙燕,覃正碧.我國(guó)基本藥物的地位與合理用藥[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(5):95-96.

[8]于偉凡.患者用藥依從性調(diào)查與藥學(xué)服務(wù)對(duì)策[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(5):99.

[9]彭評(píng)志,羅飛.玉林市2007年藥物不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(10):130.

[10]張萬(wàn)智.9819張門(mén)診處方抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(15):186.

[11]梁少瓊,廖朝峰,劉桂珍.2007年我院氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(1):19-21.

[12]楊建玲.我院開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的體會(huì)及53例ADR報(bào)告的分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(11):76.

[13]張尚鵬.我院藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(23):71.