外生型肝癌影像特點分析

石橋 劉鵬程 王成林 馮飛 江國銀

北京大學深圳醫院影像中心 廣東，深圳 518036

外生型肝癌影像特點分析

石橋 劉鵬程 王成林 馮飛 江國銀

北京大學深圳醫院影像中心 廣東，深圳 518036

目的 分析外生型肝癌的影像特點，提高診斷與鑒別診斷水平。 方法 回顧性分析9例臨床證實的外生型肝癌病例。 結果 外生型肝癌瘤體較大（4.5-12.0cm），易壞死或出血。動態增強掃描8例（8/9）動脈期瘤內可見強化，靜脈期、延遲期強化程度低于肝實質。腫瘤易侵犯鄰近器官及大血管。結論 外生型肝癌具有特殊形態學改變及生物學行為，CT、MRI增強掃描大部分仍具有肝癌強化特點，與其他腹腔或腹膜后巨大占位性病變具有鑒別診斷意義。

肝癌；外生型；體層攝影術；X線計算機；磁共振成像

外生型肝癌起源于肝實質，主要向肝外生長，國內外文獻報道發病率在2.5%[1]-4.5%[2]。我院2008-2010年收治外生型肝癌9例，復習臨床、影像資料及以往文獻資料，以提高診斷及鑒別診斷水平。

1 材料和方法

1.1 一般資料 9例患者，7例經手術病理證實，2例穿刺活檢證實。所有病例均為男性，年齡33-70歲，平均年齡51.5歲。 臨床表現包括腹脹、腹痛、消s瘦等。7例HBs Ag陽性，AFP 22-420ng/ml，1例肝破裂出血急診就診，1例常規體檢B超發現腹腔占位。

術前7例行動態CT增強掃描，2例行MRI動態增強掃描，2例行DSA血管造影。

1.2 方法 使用Toshiba Aquilion 16層螺旋CT機,管電壓（120kVp）、管電流（150-450 mA，采用Z軸管電流調制技術）、機架旋轉時間（0.5秒/圈）、探測器準直層厚（16層×1mm）、螺距（0.9375）、掃描視野（SFOV400mm），腹部軟組織重建算法。動脈期采用對比劑跟蹤技術，興趣區設置在膈頂層面腹主動脈上，閾值達到120HU后觸發延遲6秒后開始掃描，動脈期掃描完成后延遲25秒開始靜脈期掃描，3-5分后進行延遲期掃描。對比劑為碘海醇（300mgI/ml，北京北陸），1.5ml/kg體重，總量約為70-120ml，流率為3-5ml/s，對比劑注射完后再以相同流率注射生理鹽水30-50ml。

磁共振機型為Siemens Magnetom Symphony 1.5T，軸位FLASH T1WI序列：TR138ms，TE632ms，HASTE T2WI， TR1000ms，TE60ms，翻轉角150°，層厚8mm，間隔1.6mm，掃描矩陣136×256；增強掃描使用動態增強VIBE序列，TR139.2ms，TE10.6ms，翻轉角65°，層厚8mm，時間間隔10s，總掃描時間74s，使用造影劑為馬根維顯0.1mmol/kg經肘靜脈注射。

2 結 果

腫瘤位于肝右葉4 例，肝左葉4例，尾狀葉1例。腫瘤直徑4.5-12.0cm。腫瘤向肝外生長，分別位于肝腎間隙2例，肝胃間隙6例，肝門區1例。1例(1/9)腫塊顯示蒂狀結構，位于左肝，8例（8/9）未顯示蒂狀結構。3例邊界不清，右腎、胰腺及胃小彎側受累，6例邊界較清晰，4例見假包膜樣改變。所有腫瘤內部均可見壞死區，1例腫塊內出血，1例出現肝包膜下出血。增強掃描動脈期8例腫瘤內見斑片狀強化及扭曲血管樣強化，1例強化不明顯，靜脈期及延遲期8例腫瘤強化程度低于正常肝實質，呈相對低密度，內為大小不等壞死無強化區，1例靜脈期、延遲期逐漸強化且伴瘤內壞死，術前誤診為肝膿腫。門靜脈癌栓1例，腎靜脈及下腔靜脈受累1例。9例病例均未見遠處轉移瘤或淋巴結腫大征象。

圖1 肝左葉外生型肝癌，瘤內壞死，動脈期強化不明顯，術前誤診為肝膿腫 圖2 肝左葉外生型肝癌，突出于肝胃間隙內，累及胃小彎側胃壁 圖3 肝左葉外生型肝癌，可見假包膜樣改變，胃及胰腺受壓移位 圖4 外生型肝癌侵犯胰腺，腹腔動脈及分支受壓移位 圖5 外生性肝癌動脈期明顯強化 圖6 肝腎間隙外生型肝癌，下腔靜脈受累，術前誤診為嗜鉻細胞瘤

3 討 論

外生型肝癌是原發性肝癌的特殊類型。李選等[3]整理文獻資料認為外生型肝癌的發病原因可能與以下因素有關：（1）先天畸形的肝葉癌變；（2）副肝葉癌變；（3）異位肝組織癌變；（4）肝硬化再生結節超出肝外并發生癌變。但臨床CT及MRI很難將上述病因區別開來，本文收集的病例中一例左肝外生型肝癌經DSA造影證實血供來源于左肝動脈，與左肝間分界清晰，患者無明顯肝硬化，考慮為肝葉變異癌變。

國內張鳳瑞[2]將外生型肝癌分為帶蒂型與無蒂型，前者多見于肝右葉，表現為瘤體通過蒂與肝臟連接并獲取營養，肝實質受累較少，無蒂型常見于肝左葉，可有少部分瘤體位于肝內。我們收集的病例術前CT及MRI僅有1例顯示蒂狀結構，術中所見證實，而其余腫瘤均未見帶蒂。究其原因，腫塊生長較大后占據肝臟周圍空間，與肝緣緊密相貼，無蒂狀結構或不易顯示蒂狀結構。

文獻報道外生型肝癌主要來源于肝右葉，向肝外生長，易侵犯周圍器官[2]，本組病例肝左葉4例，肝右葉4例，尾狀葉1例，與文獻有不同，可能因病例數較少，缺乏統計學意義。本組病例3例侵犯鄰近器官，分別為胰腺、右腎、胃小彎。門靜脈及腎靜脈受累各1例。

外生型肝癌瘤體通常較大，內部常發生缺血壞死，部分少血供或肝動脈供血較少的腫瘤出現較大范圍的壞死時需與肝膿腫鑒別，本組1例術前CT增強掃描不具備肝癌造影劑“快進快出”特點，診斷為肝膿腫，而術后病理提示原發性肝癌（圖1）。不帶蒂類型的外生型肝癌與肝內巨塊型肝癌影像表現可能混淆，考慮到肝左葉體積較小，發生巨塊型肝癌時隨著腫瘤的生長，體積增大，腫塊有向肝輪廓外突出的傾向，可能診斷為外生型肝癌，因此在腫瘤體積增大到一定范圍時，二者鑒別有一定困難，根據我們的經驗，外生型肝癌瘤體最大橫徑大于肝內部分及瘤體和肝臟交界處（圖2）；另外，外生型肝癌常壓迫正常肝實質行成假包膜樣改變，故交界面較清晰（圖3）。

左肝或肝尾狀葉帶蒂型外生性腫塊常向下生長，位于小網膜囊、胃小彎或十二指腸旁間隙，由于上述間隙寬大，通常腫瘤生長到一定大小才產生癥狀，如消化不良、腹脹、嘔吐等癥狀，患者常以消化道癥狀就診，CT及MRI在診斷上亦需與胃腸道間質瘤、腫塊型胃癌及胰腺腫瘤鑒別[4-5]，本組3例肝左葉肝癌生長于肝胃間隙，1例侵犯胰腺（圖4），與上述肝胃間隙及小網膜囊常見腫瘤相比，動態增強掃描，外生型肝癌大部分仍具有肝動脈供血之血供特點，動脈期強化（圖5），造影劑“快進快出”，因腫瘤體積巨大，內部壞死區增強掃描無明顯強化；少部分外生型肝癌除肝動脈供血還可有來自于周圍次生血管網的血供[6]，在增強掃描時缺乏特征性表現，加之內部壞死，需要與局灶性結節增生鑒別[7]，因此確診有賴于臨床實驗室資料如AFP，CEA，CA199等腫瘤標志物指標及病理結果。右肝外生型肝癌常向肝腎間隙突出，本組發生2例（2/4），1例下腔靜脈受侵犯(圖6)。肝腎間隙常見腎上腺來源腫瘤、腎源性腫瘤[8]，通常腎上腺巨大腫瘤常見嗜鉻細胞瘤、節細胞神經瘤，壞死多見，增強掃描不具有原發性肝癌典型強化表現，嗜鉻細胞瘤可伴有兒茶酚胺增多之臨床表現。腎源性腫瘤如腎上極巨大腎癌突出于肝腎間隙者，腎臟受壓為主，實質呈杯口狀，常見血尿、腰痛等癥狀，可伴有腎動脈癌栓，而增強掃描亦無肝癌之典型強化表現。

術前評估除明確腫瘤來源外，腫瘤范圍、有無侵犯鄰近器官、是否淋巴結轉移、有無遠處器官轉移，對于制定手術方案，減少不必要的創傷性檢查及手術具有重要意義，通過CT增強掃描結合三維重建或MRI多平面成像，能準確顯示腫塊與肝臟的關系，本組病例3例術前發現腫瘤侵犯鄰近器官，1例手術切除，2例行介入栓塞及化療藥物灌注。

此外，通過對上述病例的診斷，我們體會到乙肝、肝炎后肝硬化患者發生外生型肝癌時肝功能早期并無明顯異常，患者主觀感覺也不明顯，故就診時腫塊已非常巨大，而且部分發生遠處轉移，因此上述高風險患者應提高警惕，早期發現，早期治療，對于改善預后尤其重要。

1. Anthony PP，James K.Pedunculated hepatocellular carcinoma, is it an entity [J].Histopathology, 1987, 11:403-404.

2. 張鳳瑞, 彭利, 王順祥等.外生型肝癌的分型診斷和治療[J].中華肝膽外科雜志，2002,8:148-149.

3.李選, 山耘, 謝敬霞.外生型肝癌[J].臨床放射學雜志，1993,12（2）：125-126.

4.H.Esterbrook Longmaid,lll, Steven E.Seltzer, Philip Costello et al.Hepatocellular carcinoma presenting as primary extrahepatic mass on CT[J].AJR,1986,146:1005-1009.

5.丁德權,曹齊生,王玨.胃腸間質瘤術后肝轉移的治療——附8例報告[J].罕少疾病雜志,2009,16 (5):13-15.

6.楊偉洪，劉鵬程.MSCTA對肝寄生血管的評價及其對TACE的價值[J].罕少見病雜志,2007,14(5):55-58.

7.陳昆濤, 仇光禹.肝局灶結節增生的影像診斷及誤診分析[J].中國CT和MRI雜志，2007,5(2):29-31.

8.陸強, 馬德智.肝腎間隙病變的CT診斷與鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志.2006, 4(1):44-45.

Imaging features of Extrahepatic growing hepatocellular carcinoma

SHI Qiao, LIU Peng-cheng, WANG Chen-l in et, al.Imaging center of Peking Univesi ty Shenzhen Hospital, Shenzhen, Guangdong, 518036

ObjectiveTo investigate the imaging features of extrahepatic growing hepatocel lular carcinoma and improve the diagnosis and differentiate diagnosis.Methodswe analyzed CT and/or MRI imaging of 9 cases of extrahepatic growing hepatocellular carcinoma proved by clinical surgery retrospectively.ResultsExtrahepatic growing hepatocel lular carcinoma displayed as largemass, companioned by necrosis and hemorrhage inside, and had a tendency to invade the adjacent organs and vessels.Dynamic enhancement scan of CT and MRI displayed enhance area in mass in ar terial phase and lower at tenuation compared to normalliver parenchyma in venous phase and delay phase in 8 cases（8/9）of ext rahepatic growing hepatocel lular carcinoma.ConclusionExt rahepatic growing hepatocel lular carcinoma displayed special morphological and biological behavior，CT and MRI with cont rast media enhanced scan show the enhancement features in accordance with primary hepatocel lular carcinoma, which provided dif ferentiate diagnosis evidences with the other large mass of abdominal cavity and ret roperitoneal space.

hepatocel lular carcinoma；ext rahepat ic growing；tomography；X-ray computed；magnetic resonance imaging

R735.7

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.006

劉鵬程

2010-06-05