陰式子宮切除術與腹式子宮切除術的對比分析

楊金平

陰式子宮切除術由于具有不開腹、腹壁無瘢痕、術后恢復快、損傷小的特點而日益受到重視。腹式子宮切除術是臨床常見的手術術式,有手術視野廣,易處理伴有附件病變、有盆、腹腔手術史及盆腔黏連病例等特點。為比較兩種手術的臨床效果,本文對我科接受陰式子宮切除術、腹式子宮切除術的病例進行分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科在 2009年 1月至 2009年 10月收治因各種子宮良性病變而行子宮切除術患者 190例,年齡 39～52歲,平均年齡(43.8±2.2)歲;其中子宮肌瘤 131例,功能失調性子宮出血 39例,子宮腺肌病 20例;術前經盆腔及 B型超聲檢查,了解子宮大小、活動度及雙附件有無病變,均顯示非脫垂子宮且子宮大小≤孕 12周,均行陰道脫落細胞學檢查,部分病例行診刮術排除惡性疾病。其中開腹子宮切除術(對照組)與經陰道子宮切除術(觀察組)2組子宮大小、體重指數、分娩史、手術指征病種等資料差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術方法 術前常規腸道及陰道準備。手術均采用連硬外麻醉或腰硬聯合麻醉,放置持續導尿管導尿。觀察組:取膀胱截石位;鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸,1∶1200縮宮素 0.9%氯化鈉溶液 20ml于宮頸 12、4、8、6點處注入膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙;在宮頸與陰道黏膜交界下 0.5cm處橫行切開陰道黏膜達宮頸筋膜,緊貼宮頸鈍銳性分離膀胱宮頸問隙、宮頸直腸間隙之間的疏松組織,達前后反折腹膜。緊貼宮頸分別處理兩側主骶韌帶及子宮動靜脈,打開前腹膜反折,用 4號絲線縫扎做標記,將子宮底從前腹膜切口處翻出,固有韌帶、輸卵管、圓韌帶一次鉗夾切斷,7號絲線雙重縫扎,中等大小子宮很易取出,若子宮增大取出困難可將肌瘤剔除、對半切開等取出標本,腹膜縫合,如有陰道前后壁膨出,先行前壁修補,再用 1號可吸收線縫合陰道殘端,后修補后壁。術畢陰道塞碘仿紗條24 h取出。對照組腰硬聯合麻醉。采用下腹橫切口,逐步處理子宮各韌帶及血管,10號絲線縫扎殘端,1號可吸收線陰道殘端閉鎖縫合,4號絲線連續縫合盆底腹膜包埋殘端,逐層關腹。術畢留置導尿 48h,陰道填塞紗布 48 h。

1.3 觀察項目 手術時間、術中出血、術后病率 (術后 24 h體溫連續 2次達到或超過 38℃者)、住院時間、術后腸功能的恢復及陰道殘端出血和愈合情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS12.0統計軟件,計量資料以表示,采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組均順利完成手術,觀察組無中轉開腹、膀胱或直腸損傷、陰道殘端出血及感染,術后隨診見陰道殘端愈合光滑,無炎性息肉形成;手術時間稍短、術中出血少、術后病率低、住院時間短、腸功能恢復快。平均手術時間比較,對照組比觀察組略長,但差異無統計學意義(P＞0.05)。術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間 2組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術中術后情況比較

表1 2組術中術后情況比較

注:與觀察組比較,*P＜0.05

組別 手術時間(min)術中出血(ml)術后肛門排氣時間(h)術后病率(例)住院時間(d)觀察組(n=100) 48±13 92±22 23±8 8 5.2±1.5對照組(n=90) 48±14 110±28* 30±5* 14 8.3±2.3*

3 討論

子宮切除術是婦科的基本手術,有嚴格的適應證和禁忌證。而陰式子宮切除術和腹式子宮切除術是經典的全子宮切除術。經腹子宮全切術是子宮全切術的基本術式,適用于所有需要子宮全切而無手術禁忌癥的患者,也是困難、復雜手術及失敗的陰式子宮全切術的首選[1]。其腹壁切口大,手術視野暴露清晰,操作相對容易。對于合并附件腫瘤、子宮比較大且術前不能除外惡性病變如子宮肌瘤惡變者、子宮肌瘤合并內膜病變甚至內膜癌者選擇此途徑。但通過對本組臨床資料分析比較:腹式組術中出血量、術后排氣時間明顯高于陰式組,且腹式組體溫升高率也高于陰式組,充分說明腹式子宮切除術創傷大、恢復慢、對腸管干擾大、且術后有體表瘢痕。基于以上特點,目前越來越多的患者不愿接受此種術式。

陰式子宮切除術屬微創手術,借助陰道這個富有彈性的孔道逆行切除子宮,幾乎完全是腹膜外手術,腹膜內操作少,是對腹腔臟器的干擾小,不進行開放腹腔及腹腔內操作,對術后的腸功能恢復影響小,術后盆腔粘連發生的機會降低;且由于沒有腹部切口創傷及盆腔內操作所致的炎癥反應術后疼痛等并發癥也隨之減少[2]。在過去僅用于子宮脫垂的小子宮患者,目前已廣泛用于無子宮脫垂而又有子宮切除指征的患者。減小子宮體積陰道取出子宮是陰式子宮切除術的重要步驟,而結扎子宮動脈是減小子宮體積的先決條件,可采用從子宮后壁對半切開、肌瘤剔除等技巧。

目前的觀點認為單純子宮體積大于 12周并不是陰式子宮切除術的禁忌證,而盆腔狀況、子宮形態、肌瘤部位、術者的技術和經驗以及患者的全身狀態對手術的成功更為重要[3]。目前國外經該術式進行的子宮切除已達80%～90%,尤其對伴有肥胖、糖尿病、高血壓等內科并發癥不能耐受開腹手術者更是一種理想的術式[4]。不論是陰式子宮切除術,還是腹式子宮切除術,均各有其優點及局限性,但在大力提倡微創手術的今天,在確保手術安全成功的前提下,宜優先考慮創傷小、術中出血少、對胃腸道干擾少、術后肛門排氣早、體溫升高率低、體表不留瘢痕、住院天數短的陰式子宮切除術。

1 黎德群.經陰道全子宮切除術 56例臨床分析.微創醫學,2008,3:643-644.

2 伍鳳莉,羅立華.朋式子宮切除術適應癥及并發癥探討.實用婦產科雜志,2005,7:439-440.

3 郎景和,黃惠芳.陰式子宮切除術 25例臨床分析.中華婦產科雜志,1999,8:45-46.

4 曾巧云.經陰道式非脫垂子宮切除術 242例臨床療效觀察.醫學新知雜志,2008,8:295-296.