關節置換術與內固定術處理老年人移位性股骨頸骨折的療效比較

向 云 楊友剛 楊 利

重慶市九龍坡區第一中醫院骨科（400050）

股骨頸骨折是老年人常見的骨科損傷，約占全部骨折的3.58%，且流行病學研究顯示其發生率將持續增加[1,2]。目前，外科處理股骨頸骨折包括內固定術和關節置換術。對于骨折前健康的年輕患者都使用內固定術，而如何選擇哪種手術方式為最優的手術處理老年人的移位性股骨頸骨折卻至少持續爭議了50年[3,4]。因此，重慶市九龍坡區第一中醫院2001年5月至2005年4月收治的84例60歲及以上的老年移位性股骨頸骨折患者進行回顧性研究分析，比較關節置換術與內固定術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料及納入標準

我們按照以下標準進行篩選：①患者是60歲及以上的老年移位性股骨頸骨折患者（Garden Ⅲ、Ⅳ型[5]）；②外科處理是螺釘內固定或關節置換（包括全髖關節置換和半髖關節置換）③結果測量是可以利用的術后病死率、再手術率、手術相關并發癥；④骨折前患肢活動正常，無髖關節病變；⑤限于精神正常患者；⑥無嚴重的伴隨疾病（如已知的轉移性腫瘤、終末疾病）或其他疾病（如麻醉禁忌證或臨床癥狀明顯的變性關節炎）。內固定術組手術相關并發癥包括骨不連、深部感染、股骨頭缺血壞死、術后疼痛，關節置換組手術相關并發癥包括脫位、假體松動、深部感染、髂臼磨損、靠近假體的股骨干骨折、術后疼痛。

共選出2001年5月至2005年4月間符合標準的患者93例，AO加壓空心螺釘內固定50例( I F組) ，半髖置換術26例，全髖關節置換術17例。內固定組與關節置換組術前臨床特點見表1，兩組相比較無明顯統計學意義（P＜0.05）。

表1 各組術前臨床特點，結果以均數±標準差（±s）表示

表1 各組術前臨床特點，結果以均數±標準差（±s）表示

術前特點 內固定組 關節置換例數 50 43性別(男/女) 19/31 16/27平均年齡(歲) 67.2±2.5 69.1±3.1隨訪時間(月) 26.12±12.46 27.14±15.18

1.2 手術處理

兩組患者取全麻（17例）或連續硬膜外麻醉（76例）。內固定患者均在C型臂X線機透視下閉合復位，應用2或3枚平行的空心拉力螺釘固定骨折。半髖關節置換和全髖關節置換患者取側臥位，取髖后側Gibson入路行置換手術，人工股骨頭用Austin-Moore型假體，骨水泥型19例，非骨水泥型7例。全髖關節置換假體為Plus、Howmedica、Depuy、Link產品，骨水泥型5例，非骨水泥型12例。

表2 內固定組與關節置換組的圍手術情況，結果以均數±標準差（±s）表示

表2 內固定組與關節置換組的圍手術情況，結果以均數±標準差（±s）表示

注：兩組比較#P＜0.05；兩組比較*P＞0.05

組 別 例數 手術時間(min) 出血量(mL) 引流量(mL) 下地活動時間(d)內固定組 45 68.6±25.6# 261.6±92.4# 126±45.4* 18.6±2.5#關節置換組 39 116.4±30.9# 471.7±85.6# 128±67.1* 7.2±1.7#

1.3 評價方法

患者出院后第3、6、12個月門診隨訪，以后每年隨訪1次。兩組患者均至少隨訪12個月。平均隨訪主要評價術后病死率，手術相關的并發癥，再手術率，髖關節功能。髖關節功能采用Harris評分[6]標準，總分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜ 70分為差。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 術后隨訪

內固定術組隨訪12～48個月，平均（26.12±12.46）個月；關節置換術組隨訪12～49個月，平均（27.34±14.32）個月，兩組相比較無明顯統計學意義（P＞0.05）。9例患者因聯系方式變更或不愿再接受隨訪而失訪。其中內固定組5例，關節置換組4例。最后包括內固定45例、關節置換39例患者納入最后的臨床療效評價。

2.2 圍手術期情況

關節置換組平均手術時間為116.4min（98～141min），平均失血量471.7mL（250～500mL）；內固定組平均手術時間為68.6min（33～82min），平均失血量261mL（200～400mL）。關節置換組手術時間及失血量明顯多于內固定組（P＜0.05）。但關節置換組下地活動時間（7.2±1.7）d明顯短于內固定組（18.6±2.5）d，P＜0.05，見表2。

2.3 臨床療效

兩組術后2年病死率比較無明顯差別（P＜0.05），其中內固定組術后2年病死率為5/45(11.1%)，關節置換組為4/39(10.3%)。內固定中出現并發癥19例（42.2%），其中包括骨折不愈合5例，股骨頭壞死5例，螺釘松動4例，深靜脈血栓3例，感染1例，肺栓塞1例。關節置換組中6例出現并發癥（15.4%），半髖置換的25例患者有4例出現并發癥，包括中心脫位2例，髖臼塌陷1例，假體遠端骨折1例；行全髖置換的14例中出現2例假體脫位。兩組相比較，關節置換組并發癥發生率明顯低于內固定組（P＜0.05），各組并發癥發生率的關系見表3。內固定組的9例股骨頭壞死及骨折不愈合的患者均行全髖關節置換；4例螺釘松動者行雙極半髖置換術；半髖置換組3例翻修，均行全髖置換術，1例假體遠端骨折行記憶合金內固定；全髖置換組2例假體脫位行翻修術。區別于內固定組，關節置換組再手術率明顯少于內固定組（P＜0.05）。另外，按照Harris評分標準評估（表3），術后2年時關節置換組的Harris評分為（81.35±7.69），其中優17髖、良14髖、可8髖 ，優良率 79.5%。內固定組為（59.26±17.73），其中優10髖、良15髖、可8髖 、差12髖 ，優良率55.6%。關節置換組Harris評分明顯高于內固定組（P＜0.05），即關節置換組術后髖關節功能優于內固定組。

表3 內固定組與關節置換組術后臨床療效比較，結果以均數±標準差（±s）表示

表3 內固定組與關節置換組術后臨床療效比較，結果以均數±標準差（±s）表示

注：兩組比較#P＜0.05；兩組比較*P＞0.05

內固定組 關節置換組術后2年病死率 11.1%(5/45)* 10.3%(4/39)*手術相關并發癥 42.2%(19/45)# 15.4%(6/39)#再手術率 28.9%(13/45)# 15.4%(6/39)#Harris評分 59.26±17.73# 81.35±7.69#

3 討 論

老年患者由于股骨頭血液循環的解剖特點，骨折后易導致骨不連和股骨頭無菌性壞死，加之老年人常存在骨質疏松，股骨頸骨折后愈合能力明顯下降。手術的目的在于重建髖關節功能，縮短臥床時間，促使老年患者早日離床，盡快恢復生活自理能力，提高生活質量[7]。雖然目前有很多的骨科中心首選關節置換處理處理老年人移位性股骨頸骨折，然而這一觀點仍然是矛盾的，并且在國內外的骨科中心并沒有得到廣泛承認[8]。本文通過回顧性對比研究重慶市九龍坡區第一中醫院收治的84例老年移位性股骨頸骨折患者病例，結果顯示關節置換組患者的臨床結果優于內固定組。關節置換組對比內固定組可以減少手術相關并發癥的發生，降低再次手術的發生率，能使患者具有更優的術后髖關節功能，并且并不會增加患者的術后病死率。

3.1 術后病死率

術后病死率是區別選擇關節置換和內固定術的一個重要手術安全應用指標，有作者不支持首選關節置換來處理老年性股骨頸骨折就是因為其可能導致較內固定術后更高的病死率[2,9]。Holmberg等[10]研究發現，關節置換組3周后患者病死率明顯高于內固定組，但是在他們的研究中，關節置換組的患者平均年齡比內固定組大6歲，因此可以認為他們的研究并不具有完全的可比性。Bhandari等[8]對9篇隨機控制實驗的1162例患者做了薈萃分析，結果顯示在術后4個月時，關節置換組對比同期的內固定組在死亡的相對危險度有一個增長的趨勢。相反地，Hudson等[11]通過研究發現，當調整患者年齡、性別以及并存病無統計差別時，內固定組比關節置換組有一個更高的術后病死率，然而在他們的文章中對于手術的選擇標準并沒有描述。另外，Davison等和Martin等[12,13]研究表明，內固定組老年患者的術后病死率要高于關節置換組。我們在本研究中的結果表明，內固定組與關節置換組術后2年病死率分別為5/45(11.1%)于4/39(10.3%)，兩組相比較并沒有明顯的差別（P＜0.05）。這一結果同Parker等[14]的關于25篇隨機控制實驗的薈萃分析結果一致。

3.2 內固定治療治療股骨頸骨折的優缺點

股骨頸骨折內固定術一直以來被認為具有靜力性和動力性加壓作用，而且該釘有張力帶作用，固定效果佳，治療費用較低，同時手術時間短、創傷小，其早期復位利于股骨頭血供的改善與重建，促進骨折的愈合。被國外某些學者[15,16]認為是治療股骨頸骨折的首選治療方案。但大多數患者伴有骨質疏松，內固定的可靠性值得考慮。在手術的過程中，為了確實將空心加壓螺釘植入股骨頸內，起到三角結構的穩定效果，要求空心螺釘在股骨頸內適當的位置，必須反復的通過C型臂X線機進行正側位檢測來協助完成手術。本實驗中通過手術時間、手術出血量對比，內固定組明顯低于關節置換組（P＜0.05）。但內固定組存在臥床時間長，不能早期下床負重活動，術后螺釘松動、股骨頭缺血性壞死、骨不連等并發癥發生率高。同時關節功能優良率（Harris評分標準）低，多要通過二次手術進行關節置換。本組中的內固定組的并發癥的發生率為19/45(42.2%)，遠高于關節置換組的6/39(15.4%)；內固定組的Harris評分為（59.26±17.73），遠低于關節置換組的（81.35±7.69）。

3.3 關節置換術治療股骨頸骨折的優缺點

雖然目前關節置換術因其手術時間相對較長、創傷大、出血量多、假體費用高而在一定程度上也限制了它的推廣與應用。但是關節置換術可徹底解決骨不愈合及股骨頭缺血性壞死的問題，避免長期臥床引起的褥瘡、肺炎及泌尿系感染等并發癥，減少了再次手術的發生率。根據本研究結果，術后并發癥的統計學差異表明關節置換術相對內固定組降低了并發癥的發生率，同時降低了再次手術的發生率，且術后髖關節功能優于內固定組。另外，有學者認為由于半髖置換后期有較多的髖臼磨損、假體松動及假體遠端的骨折，全髖置換術應該得到更多的應用[17,18]。筆者認為隨著人工關節材料、工藝及手術技術的成熟和發展，關節置換術治療股骨頸骨折將會更大的發展與普及。

綜上所述，關節置換術相對內固定術可以減少術后并發癥的發生，降低再次手術率，更優良的術后髖關節功能，同時又不會增加患者術后病死率。因此，對于骨折前身體相對健康、生活能自理的老年移位性股骨頸骨折患者，我們認為應首選關節置換術處理。

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