蛛網膜下腔出血分期分型與中醫證候相關性研究

陸連第,高長玉,楊東寧,張艷景,常 庚

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網膜下腔所致,主要表現為發病急驟,劇烈頭痛、嘔吐,可有意識障礙,多有腦膜刺激征,少數可伴輕偏癱。中醫對本病的認識可見于“中風”“頭痛”“厥證”等的文獻記載中,辨證治療積累了豐富的經驗,但中醫病名歸屬問題尚不統一,中醫辨證分型又多以臨床癥狀為主。本研究對75例蛛網膜下腔出血的患者進行臨床分期分型同時根據《中風病證候診斷標準》進行辨證,并對兩者的相關性進行了分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 采用全國第四屆腦血管病學術會議(1995年)蛛網膜下腔出血診斷標準[1]:發病急驟;常伴劇烈頭痛、嘔吐;一般意識清楚或有意識障礙,可伴有精神癥狀;多有腦膜刺激征,少數可伴有顱神經及輕偏癱等局灶體征;腰椎穿刺腦脊液呈血性;CT應作為首選檢查;全腦血管造影(DSA)可幫助明確病因。

1.2 臨床資料 入選的75例病例均來源于2004年12月—2005年12月河北醫科大學附屬第二醫院的門診、急診及住院患者。其中男35例,女 40例,年齡 22歲～80歲(54.56歲±11.80歲),病程15 d～45 d(25.13 d±10.01 d)。合并癥:肺部感染8例,腦血管痙攣6例,再出血 4例,腦梗死3例,應激性潰瘍3例,腦疝2例,腦積水2例,下肢深靜脈血栓1例,無其他合并癥55例。既往史中高血壓病史29例,冠心病病史8例,心肌梗死病史2例,蛛網膜下腔出血病史2例。臨床首發癥狀劇烈頭痛60例,嘔吐46例,意識不清36例,發熱 23例,抽搐7例。神經系統檢查:腦膜刺激征陽性54例,動眼神經麻痹6例,巴氏征陽性14例,去大腦強直狀態2例。60例劇烈頭痛患者,頭痛7 d～23 d減輕。全部患者均行心電圖檢查,異常心電圖20例。生化檢查:血脂升高13例,血糖升高 21例,血清鈉水平降低10例。頭CT未見異常而腰椎穿刺為血性腦脊液3例。

1.3 方法 臨床分期:依據黃如訓等[2]腦卒中的分型分期治療建議草案中蛛網膜下腔出血分期標準,1個月內為急性期,結合蛛網膜下腔出血病理改變和臨床表現將急性期分4個時段:1 d～3 d;4d～7d;8d～14d;＞14d。依據《中風病證候診斷標準》[3]對 75例患者進行中醫辨證。臨床分型:按照 Hunt-Hess[4]分級標準劃分為六型。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件進行統計學分析,計數資料采用χ2檢驗、確切概率法,計量資料用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 蛛網膜下腔出血分期與中醫證候的關系

2.1.1 蛛網膜下腔出血病程與中醫基本證候的關系(見表1)1 d～3 d內以風證、瘀證、火熱證出現率較多。4 d～7 d內風證出現率下降,痰證、氣虛證出現率上升,與1 d～3 d相比差異有統計學意義(P＜0.05)。8 d～14 d內中醫單證與1 d～3 d相比瘀證出現率下降(P＜0.05),痰證、陰虛證、氣虛證出現率上升(P＜0.05)。14 d以后患者中醫單證出現率與8 d～14 d相比風證、火熱證、瘀證均下降(P＜0.05)。

表1 病程與中醫基本證候的關系例(%)

2.1.2 蛛網膜下腔出血病程與中醫證候組合分布規律 1 d～3 d內證候組合形式以二證(45.33%)和三證(33.33%)為多,證候形態風瘀證(25.33%)、風火證(16.00%)、風瘀熱證(16.00%)為主,單證為風證占9.33%。4 d～7 d內證候組合形式以三證(47.30%)和二證(44.59%)為多,證候形態以痰熱證(25.68%)、風痰熱證(13.51%)、風痰瘀證(12.16%)主,單證為氣虛證(4.05%)。8 d～14 d證候組合形式以二證(46.58%)和三證(36.99%)為多,證候形態以痰熱證(21.92%),氣虛+陰虛+痰證(16.44%)、氣虛+陰虛+痰+瘀證(8.22%),單證為痰證(5.48%)。14 d以后證候組合形式以單證(52.17%)和二證(27.54%)為多,證候形態以陰虛證(27.54%)、痰證(18.84%)、痰+氣虛證(11.59%)為主,＞14 d與其他時間段相比差異有統計學意義(P＜0.05),單證分布顯著上升,二證、三證、四證的分布均顯著下降。詳見表2、表3。

表2 病程與中醫證候組合形式的關系例(%)

表3 病程與中醫證候組合形態的關系

2.2 蛛網膜下腔出血病情分型與中醫證候的關系(見表4)臨床各型風證出現率均為100%;瘀證、火熱證出現率雖較高但臨床各型相比無統計學意義(P＞0.05);痰證出現率隨病情加重逐漸上升相比有統計學意義(P＜0.05)。虛證臨床各型出現率均較低。

表4 臨床分型與中醫證候的關系例(%)

3 討 論

3.1 蛛網膜下腔出血分期與中醫證候的關系 本組資料顯示中醫證候與病程密切相關,隨著病程延長,風證、瘀證出現率逐漸下降。風證第1周下降顯著,可能由于本病的風證與陽亢化風密切相關,治療上要求患者絕對臥床休息4周～6周,同時出現煩躁者給予鎮靜,保持一個安靜的狀態,導致肝陽上亢的誘因解除所以風勢漸衰。現代醫學認為20%的患者于10 d～14 d發生再出血,且10 d～14 d為遲發性腦血管痙攣高峰期,具有“風性主動,善行而數變”的特點,研究發現風證出現率于第2周為23.29%,風證第3周下降顯著,故可認為風證與再出血及腦血管痙攣密切相關。瘀證于第2周開始有顯著下降。研究發現頭痛緩解的時間平均為(15.12±5.45)d,與之相符。現代醫學蛛網膜下腔出血頭CT檢查,于第1天的檢出率為90%～95%,第5天為80%,1周以后為50%,2周以后檢出率幾乎為0;病后12 h腰椎穿刺腦積液黃變,(2～3)周黃變消失[4],影像學以及腦脊液變化規律與瘀證的出現率演變基本一致,說明瘀證變化和腦底部積血吸收情況有密切關系,瘀證的發生及演變規律有客觀病理基礎。

火熱證2周以內居高不下,從第3周開始有顯著下降。陽亢化風,瘀血內蘊,蘊久化熱,風火相煽,風火瘀互相影響,火證居高不下可能與風證、瘀證2周以內出現率較高有密切關系。本組病例有30.67%患者在病變過程中出現發熱,充分體現了火熱證特征。黎杏群等[5]研究發現肝火證存在炎癥介質血中腫瘤壞死因子、前列腺素F2a(PGF2a)、前列腺素E2(PGE2)升高,組織炎癥反應。動物實驗和尸檢表明SAH后在腦血管周圍有免疫炎性反應[6],動脈壁內有炎性細胞浸潤[7],硬腦膜、軟腦膜和蛛網膜均有炎性細胞浸潤、膠原蛋白增生、沉積和廣泛纖維化[8,9]。

痰證第4天后顯著上升,在第 2周出現率為69.86%,在病變過程中一直居于較高的出現率。“血不利則為水”,瘀血阻滯腦竅,津液不能正常疏布,水濕停聚,而成痰飲;或火熱煉液成痰,又痰瘀同源,瘀血阻滯,痰邪內生。郭蓉娟等[10]研究發現神清呆滯或反應遲鈍占痰證癥狀的40.3%。本研究發現48%的患者出現意識不清基本上與之相符。

本研究結果顯示蛛網膜下腔出血2周以內以二證和三證為主,2周以后以單證為主,復合證明顯下降,第2周證候形態以痰熱證組合為主,2周以后以陰虛證(27.54%)最高,其次為痰證(18.84%),證候的組合形態SAH始發狀態主要病機是風、火、瘀,4 d～7 d內病機主要是風、痰、火熱,8 d～14 d內病機主要是痰熱,14 d以后主要是陰虛證,說明蛛網膜下腔出血的證候表現和變化較復雜,辨證時要綜合判斷。

3.2 蛛網膜下腔出血臨床分型與中醫證候的關系 隨病情加重,痰證出現率逐漸升高,Ⅱ級(11.11%)、Ⅲ級(34.29%)、Ⅳ級(80.00%)且有統計學意義;火熱證出現率較高且有上升的趨勢,但無統計學意義;而風證、瘀證在各型出現率沒有顯著變化,但臨床各型風證的出現率為100%,瘀證出現率也較高,說明蛛網膜下腔出血不論臨床病情輕重其病機均與風、火、瘀密切相關,而痰證則與病情輕重密切相關。

[1]全國第四屆腦血管病學術會議(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379.

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