成人及兒童復雜性腹腔內感染的診斷與處理：美國外科感染學會及美國感染病學會指南

周穎杰, 李光輝編譯

2009年,美國外科感染學會和美國感染病學會的專家協同更新了2002年和2003年各自發布的腹腔內感染診治指南。指南從循證醫學的角度,對成人與兒童復雜性和非復雜性腹腔內感染的診斷和治療進行了討論。指南加入了2003—2008年新發表的臨床研究結果,并新增了兒童腹腔內感染的治療,如新生兒壞死性小腸結腸炎。

推薦強度和證據質量分級見表1。

表1 推薦強度和證據質量

指南根據感染的嚴重程度分別對治療提出建議。嚴重程度主要根據患者的年齡、生理狀況和基礎情況進行評分,但是,對于每例患者,臨床的判斷與評分系統同樣可靠。“高危”患者,感染可能更嚴重,治療失敗的可能性更大,見表2。

一、初步診斷

1.根據病史、體格檢查、實驗室檢查可以對大部分疑似腹腔內感染的患者作出診斷(A-Ⅱ)。

表2 腹腔內感染灶治療失敗的原因

2.對于體格檢查結果不可靠的患者,如精神狀態遲鈍、脊髓損傷、治療或疾病所致免疫抑制狀態,如果懷疑感染但部位不明確,需懷疑腹腔內感染(B-Ⅲ)。

3.有明顯彌漫性腹膜炎癥狀和即將手術的患者,無需進行診斷性影像學檢查(B-Ⅲ)。

4.不能立即進行剖腹探查的成人患者,應作CT掃描以明確是否有腹腔內感染及其來源(A-Ⅱ)。

二、補液支持治療

1.迅速補充患者的血容量,并采取其他措施保持生命體征穩定(A-Ⅱ)。

2.對于感染性休克的患者,一旦發現低血壓,立刻補充血容量(A-Ⅱ)。

3.無血容量不足的患者,如果首先考慮腹腔內感染,也需開始補液治療(B-Ⅲ)。

三、開始抗感染治療的時間

1.一旦患者診斷或疑為腹腔內感染,應開始抗感染治療。感染性休克的患者,應立即給予抗感染治療(A-Ⅲ)。

2.無感染性休克的患者,應在急診開始抗感染治療(B-Ⅲ)。

3.對感染病灶進行外科干預的同時,最好在開始之前,給予足夠的抗感染治療(A-Ⅰ)。

四、適當的干預措施

1.建議對于所有的腹腔內感染患者,采取恰當的措施引流感染灶,以防止感染在腹腔擴散,最大程度的恢復患者的解剖及生理功能(B-Ⅱ)。

2.彌漫性腹膜炎的患者,即使生命體征不穩定,也應在穩定生命體征治療的同時,盡快外科急診手術(B-Ⅱ)。

3.如果可行,推薦通過經皮穿刺引流感染灶,而非外科手術(B-Ⅱ)。

4.血流動力學穩定,無急性器官功能衰竭的患者,應緊急處理。在恰當的抗感染治療及臨床密切監測的情況下,最長可以推遲24 h再進行外科干預(B-Ⅱ)。

5.重癥腹膜炎的患者,如無腸不連貫(intestinal discontinuity),腹壁筋膜缺失無法關腹(abdominal fascial loss that prevents abdominal wall closure),或腹腔內高壓(intra-abdominal hypertension),不推薦急診或擇期再次剖腹探查(A-Ⅱ)。

6.一般情況很好,感染部位局限的患者,如闌尾或結腸周圍蜂窩織炎,可僅予抗感染治療,而不進行外科干預,但必須密切監測病情變化(B-Ⅱ)。

五、病原學檢測

1.社區獲得性腹腔感染的患者,不推薦常規作血培養(B-Ⅲ)。

2.如果患者有中毒癥狀,或存在免疫抑制,菌血癥的結果有助于決定抗感染治療的療程(B-Ⅲ)。

3.社區獲得性感染,沒有必要常規對感染組織進行革蘭染色涂片檢查(C-Ⅲ)。

4.醫療保健相關感染(health care-associated infections),革蘭染色涂片對診斷真菌感染有幫助(C-Ⅲ)。

5.社區獲得性感染的低危患者不需常規進行需氧和厭氧培養,但對于了解社區獲得性腹腔內感染病原學及耐藥性的變遷,以及對序貫口服治療藥物的選擇(B-Ⅱ)有幫助。

6.如果社區感染的常見菌株(如大腸埃希菌)對當地常用的抗菌藥耐藥率較高(如10%～20%臨床分離菌耐藥),闌尾炎穿孔和其他社區獲得性腹腔內感染,需要常規進行培養和藥敏試驗(B-Ⅲ)。

7.如果經驗治療可覆蓋常見厭氧菌,社區獲得性腹腔內感染的患者無需進行厭氧培養(B-Ⅲ)。

8.對于高危患者,應常規對感染部位進行培養。尤其是先前使用過抗菌藥的患者,發生耐藥菌感染的可能性更大(A-Ⅱ)。

9.腹腔內感染灶留取的標本,可以代表臨床感染相關的組織(B-Ⅲ)。

10.應留取標本進行培養,標本量至少1 mL液體或1 g組織,或更多,并正確的轉運到實驗室。接種1～10 mL液體至需氧培養瓶。另外送0.5 mL液體至實驗室進行革蘭染色涂片,如果真菌涂片陽性,進行真菌培養。如果需要厭氧培養,至少需要0.5 mL液體或0.5 g組織,用厭氧管轉運。或接種1～10 mL液體于厭氧培養瓶(A-Ⅰ)。

11.如果培養結果示假單胞菌屬、變形桿菌屬、不動桿菌屬、金葡菌和其他腸桿菌科細菌中度或大量生長,需要進行藥敏試驗,因為這些細菌更易發生耐藥(A-Ⅲ)。

六、抗菌藥治療

社區和醫療保健相關腹腔內感染的經驗性抗菌治療以及聯合治療方案見表3～5。

表3 膽道外復雜性腹腔內感染初始抗菌藥物經驗治療方案

表4 醫療保健相關復雜性腹腔內感染抗菌藥物經驗治療方案

表5 成人膽道感染初始抗菌藥物經驗治療方案

1.成人輕中度社區獲得性感染

(1)社區獲得性腹腔內感染的經驗治療,需要覆蓋腸道革蘭陰性需氧菌和兼性厭氧菌以及腸道革蘭陽性鏈球菌(A-Ⅰ)。

(2)小腸末端、闌尾和結腸感染,機械性或麻痹性腸梗阻所致胃腸道穿孔,需要覆蓋專性厭氧菌(A-Ⅰ)。

(3)對于成人輕中度社區獲得性感染,使用替卡西林-克拉維酸、頭孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加環素單藥治療,或甲硝唑聯合頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、環丙沙星的方案比具有抗假單胞菌作用的方案更好(A-Ⅰ),見表3。

(4)不推薦使用氨芐西林-舒巴坦,因為社區獲得性感染的大腸埃希菌對其耐藥率較高(B-Ⅱ)。

(5)不推薦使用頭孢替坦和克林霉素,因為脆弱擬桿菌組細菌對其耐藥率呈逐步上升趨勢(B-Ⅱ)。

(6)由于有很多低毒性的抗菌藥療效與氨基糖苷類相同,所以成人社區獲得性腹腔內感染不推薦常規使用氨基糖苷類抗生素(B-Ⅱ)。

(7)社區獲得性腹腔內感染的經驗性治療無需覆蓋腸球菌屬(A-Ⅰ)。

(8)成人和兒童社區獲得性腹腔內感染患者無需進行經驗性抗念珠菌治療(B-Ⅱ)。

(9)推薦將用于重癥社區獲得性感染及醫療保健相關感染的藥物不宜用于輕中度社區獲得性感染患者,因為這些藥物毒性較大,并且易誘導病原菌耐藥(B-Ⅱ)。

(10)對于輕中度腹腔內感染的患者,包括急性憩室炎和不同類型的闌尾炎,不需外科手術治療,建議按輕中度感染方案治療,并可考慮早期改為口服藥(B-Ⅲ)。

2.高危成人社區獲得性感染

(1)經驗治療建議使用廣譜抗革蘭陰性菌的藥物,如美羅培南、亞胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-他唑巴坦、環丙沙星或左氧氟沙星聯合甲硝唑、頭孢他啶或頭孢吡肟聯合甲硝唑。高危成人社區獲得性感染的定義為APACHEⅡ評分＞15分或具有其他表2列出的因素(A-Ⅰ)。

(2)有些國家耐喹諾酮類藥物大腸埃希菌常見,因此,這些地區不推薦使用喹諾酮類藥物,除非醫院細菌耐藥監測提示＞90%的大腸埃希菌對喹諾酮類藥物敏感(A-Ⅱ)。

(3)氨曲南聯合甲硝唑可以作為備選方案,但是必須再加用抗革蘭陽性球菌的藥物(B-Ⅲ)。

(4)成人患者如果沒有耐藥菌定植的證據,沒有必要常規使用氨基糖苷類抗生素或加用另一種抗兼性厭氧和需氧革蘭陰性桿菌的藥物(A-Ⅰ)。

(5)建議經驗性治療覆蓋腸球菌屬(B-Ⅱ)。

(6)沒有依據時,不推薦使用抗MRSA或抗真菌的藥物(B-Ⅲ)。

(7)高危患者,需要根據培養和藥敏結果,對抗菌治療方案進行調整,以覆蓋分離培養獲得的優勢病原菌(A-Ⅲ)。

3.成人醫療保健相關感染

(1)醫療保健相關腹腔內感染的經驗治療需要根據當地微生物學資料制訂(A-Ⅱ)。

(2)為覆蓋所有可能的病原菌,經驗治療選用廣譜抗革蘭陰性需氧和兼性厭氧桿菌抗菌藥的聯合治療。廣譜抗革蘭陰性需氧和兼性厭氧桿菌的藥物有美羅培南、亞胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶或頭孢吡肟聯合甲硝唑。可能需要使用氨基糖苷類抗生素或黏菌素,見表4(B-Ⅲ)。

(3)獲得培養和藥敏結果后,調整抗菌治療方案,減少抗菌藥的數量或改用窄譜抗菌藥(B-Ⅲ)。

4.抗真菌治療

(1)如果腹腔內培養有念珠菌生長,重癥社區獲得性感染或醫療保健相關感染的患者,需要使用抗真菌藥物(B-Ⅱ)。

(2)如為白念珠菌,使用氟康唑(B-Ⅱ)。

(3)對氟康唑耐藥的念珠菌屬,使用棘白菌素類(卡泊芬凈,米卡芬凈,或阿尼芬凈)(B-Ⅲ)。

(4)對重癥患者,可使用棘白菌素類替代吡咯類用于初始治療(B-Ⅲ)。

(5)由于兩性霉素B不良反應較大,不推薦用于初始治療(B-Ⅱ)。

(6)新生兒如果疑為念珠菌感染,需進行抗真菌治療。白念珠菌可以選擇氟康唑治療(B-Ⅱ)。

5.抗腸球菌治療

(1)醫療保健相關感染的患者,如曾感染腸球菌,經驗治療需覆蓋腸球菌屬(B-Ⅲ)。

(2)以下患者經驗治療均需要覆蓋腸球菌：醫療保健相關感染患者,尤其是手術后感染,因為這些患者先前已接受過頭孢菌素或其他藥物,可能會選擇出腸球菌;免疫抑制的患者;心臟瓣膜疾病或血管內人工裝置植入的患者。

(3)初始的抗腸球菌經驗治療主要針對糞腸球菌。可以根據培養和藥敏試驗結果,選用氨芐西林、哌拉西林-他唑巴坦、萬古霉素(B-Ⅲ)。

(4)除非患者具有感染萬古霉素耐藥屎腸球菌的高危因素,如肝移植患者源于肝膽系統的腹腔內感染或有該菌定植,經驗治療無需針對萬古霉素耐藥屎腸球菌(B-Ⅲ)。

6.抗MRSA治療

(1)醫療保健相關腹腔內感染的患者,如果已知有MRSA定植,或先前治療失敗并已使用較多抗菌藥而可能為 MRSA感染者,經驗治療可以覆蓋MRSA(B-Ⅱ)。

(2)疑似或確診MRSA感染的患者,推薦使用萬古霉素治療(A-Ⅲ)。

7.成人膽囊炎和膽道感染

(1)疑似膽囊炎或膽道感染,應先進行B超檢查(A-Ⅰ)。

(2)患者無論疑似膽囊炎或膽道感染,均需根據表4推薦使用抗菌藥。除非有膽腸吻合,否則不推薦抗厭氧菌治療(B-Ⅱ)。

(3)急性膽囊炎進行膽囊切除的患者,抗菌藥使用不超過24 h,除非有膽囊壁外感染(B-Ⅱ)。

(4)社區獲得性膽道感染,不需要覆蓋腸球菌,因為其致病性尚不明確。對于免疫抑制的患者,尤其是肝移植的患者,需要抗腸球菌治療(B-Ⅲ)。

8.兒童感染

(1)所有發熱和腹痛的患兒,罹患復雜性闌尾炎或其他急性腹腔內感染的可能性極小,不建議常規使用廣譜抗菌藥(B-Ⅲ)。

(2)復雜性腹腔內感染的患兒選擇抗菌藥時,需要考慮感染發病場所(社區獲得或醫療保健相關),疾病的嚴重程度,抗菌藥在不同年齡兒童的安全性(A-Ⅱ)等因素。

(3)復雜性腹腔感染患兒的廣譜抗菌治療方案有含氨基糖苷類抗生素的方案,或碳青霉烯類抗生素(亞胺培南、美羅培南、厄他培南),或β內酰胺類-β內酰胺酶抑制劑合劑(哌拉西林-他唑巴坦或替卡西林-克拉維酸),或廣譜頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟)聯合甲硝唑,見表3和6(B-Ⅱ)。

(4)如果患兒使用β內酰胺類出現嚴重不良反應,可選用環丙沙星聯合甲硝唑或含氨基糖苷類抗生素的方案(B-Ⅲ)。

(5)新生兒壞死性小腸結腸炎,需要補液治療,靜脈使用廣譜抗菌藥(包括抗真菌藥物)及胃腸減壓。如果有腸穿孔,需要急診手術剖腹或經皮引流。術中需進行革蘭染色涂片和培養(B-Ⅲ)。

(6)新生兒壞死性小腸結腸炎應使用廣譜抗菌藥治療,如氨芐西林+慶大霉素+甲硝唑;氨芐西林+頭孢噻肟+甲硝唑;或美羅培南。如果疑似MRSA感染或氨芐西林耐藥腸球菌感染,使用萬古霉素。如果術中標本革蘭染色涂片或培養提示真菌感染,需使用氟康唑或兩性霉素B(B-Ⅱ)。

9.藥動學建議

(1)復雜性腹腔內感染的經驗性治療,要求選用最佳劑量,以期達到最大療效及最小不良反應,并且減少耐藥發生,見表6、7(B-Ⅱ)。

(2)氨基糖苷類抗生素的個體化給藥劑量,建議根據患者的去脂體重和細胞外液容量計算(B-Ⅲ)。

10.用微生物學結果指導治療

(1)對于低危社區獲得性腹腔內感染患者,如果手術治療和初始抗感染治療的療效滿意,即使后期培養出現抗菌譜之外的病原菌也無需更改原抗菌治療方案(B-Ⅲ)。

(2)如果初始治療時獲知病原菌耐藥,并且感染情況持續,輕癥患者也建議根據病原學結果調整治療(B-Ⅲ)。

(3)重癥社區獲得性或醫療保健相關感染,是否根據病原學培養和藥敏結果來指導抗菌治療,由所獲病原菌的數量和潛在的致病性決定(B-Ⅲ)。

(4)如果血培養細菌為病原菌,或≥2次血培養陽性,具有臨床意義(A-Ⅰ)。如果引流液培養病原菌中到大量生長,亦具有臨床意義(B-Ⅱ)。

表6 復雜性腹腔內感染兒科靜脈給藥劑量

表7 復雜性腹腔內感染成人靜脈給藥劑量

11.成人復雜性腹腔內感染的療程

(1)確診感染的抗菌療程應為4～7 d,除非無法手術治療。長療程不能改善預后(B-Ⅲ)。

(2)急性胃和鄰近空腸穿孔,無抑酸治療且非惡性腫瘤,24 h內施行手術治療,僅需24 h的抗需氧革蘭陽性球菌的預防性治療(B-Ⅱ)。

(3)急性胃和鄰近空腸穿孔,手術治療延遲,或為胃惡性腫瘤,或已進行抑酸治療,選用的抗菌方案需要覆蓋多種病原菌(參見復雜性結腸感染)(B-Ⅲ)。

(4)銳器、鈍器或醫療保健相關腸損傷,12 h內手術修復,以及術中腸內容物污染手術野的情況,至少需要24 h抗菌治療(A-Ⅰ)。

(5)急性闌尾炎,沒有穿孔、膿腫或局限性腹膜炎依據者,僅需預防性給予窄譜抗菌藥,針對需氧菌、兼性厭氧菌和專性厭氧菌,療程24 h(A-Ⅰ)。

(6)重癥壞死性胰腺炎的患者,未診斷感染前,不推薦預防性抗菌治療(A-Ⅰ)。

12.口服或門診患者靜脈的抗菌治療

(1)兒童和成人患者,如果癥狀和體征緩解,無需進一步抗菌治療(B-Ⅲ)。

(2)可以口服藥物的成人腹腔內感染患者,如果病原菌對以下藥物敏感,病情好轉,可以序貫口服完成療程：莫西沙星、環丙沙星聯合甲硝唑、左氧氟沙星聯合甲硝唑,口服頭孢菌素聯合甲硝唑,或阿莫西林-克拉維酸(B-Ⅱ)。

(3)如果病原菌僅對靜脈給藥敏感,建議門診繼續靜脈給藥(B-Ⅲ)。

(4)兒童患者,如果無需進一步引流,體溫下降但腹腔內感染的癥狀持續,疼痛緩解,可以耐受口服,不需臥床,可考慮門診口服治療(B-Ⅱ)。

(5)兒童患者的口服降階治療,建議作引流液培養,根據培養結果可調整為窄譜、耐受性良好和更安全的口服藥。如果藥敏結果顯示敏感,可以選擇第二或第三代口服頭孢菌素聯合甲硝唑,或阿莫西林-克拉維酸。氟喹諾酮類藥物如環丙沙星或左氧氟沙星,可用于治療敏感的假單胞菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬和檸檬酸桿菌屬(B-Ⅲ)。如果使用環丙沙星或左氧氟沙星,需要聯合甲硝唑。

(6)如果有需氧和兼性厭氧革蘭陰性菌培養和藥敏結果,可用于指導兒童和成人治療(B-Ⅲ)。

(7)由于許多患者無需手術即可好轉,可以門診治療,口服方案[詳見12(2)及(5)]可以作為初始治療或初始靜脈抗菌治療的降階治療(B-Ⅲ)。

13.疑似治療失敗的處理

(1)治療4～7 d后,如果患者腹腔內感染的臨床征象持續存在或再發,需進一步明確診斷,包括進行CT或超聲檢查。繼續使用根據病原菌選用的有效抗菌治療(A-Ⅲ)。

(2)如果給予患者充分的抗菌治療,覆蓋了所有可能的病原菌,仍然無效,需考慮源于腹腔外的感染或非感染性炎癥(A-Ⅱ)。

(3)對于初始治療無效或仍有感染灶的患者,一份標本同時送需氧和厭氧培養,保證足夠的量(至少1 mL液體或1 g組織),并采用厭氧轉運系統運輸標本(C-Ⅲ)。1～10 mL的液體直接注入厭氧血培養瓶可以提高培養陽性率。

14.疑似急性闌尾炎患者的診治路徑

(1)醫院應制定標準診療路徑,包括：診斷標準、住院期間處理、出院和門診隨訪原則(B-Ⅱ)。

(2)路徑應由參與治療的各科醫師共同制訂,如外科醫師、感染科醫師、社區醫師、急診科醫師、放射科醫師、護士和藥師。路徑需要體現當地醫療資源和醫療水平(B-Ⅱ)。

(3)盡管臨床表現不能確診闌尾炎,以下臨床指標基本可以對大部分疑似闌尾炎的患者作出診斷：腹痛、腹部反跳痛及實驗室檢查提示急性炎癥(A-Ⅱ)。

(4)疑似闌尾炎的患者,建議作腹部及盆腔增強CT檢查,靜脈注射對比劑,而非口服或灌腸(B-Ⅱ)。

(5)所有女性患者,都應進行診斷性影像學檢查。育齡期婦女應在影像學檢查前作妊娠試驗。在妊娠的前3個月,只能進行超聲和磁共振檢查,而不能進行有電離輻射的檢查(B-Ⅱ)。如果以上檢查無法確定診斷,需剖腹探查或局部CT掃描(B-Ⅲ)。

(6)當闌尾炎診斷不明確時,所有的兒童都應進行影像學檢查,尤其是＜3歲的兒童。推薦CT掃描,如果為了避免電離輻射,可以選擇超聲檢查(B-Ⅲ)。

(7)疑似闌尾炎患者如影像學檢查結果陰性,需隨訪24 h,確保癥狀和體征緩解,因為影像學檢查存在假陰性(B-Ⅲ)。

(8)疑似闌尾炎的患者,如果影像學檢查即無法確診也無法排除,需密切隨訪(A-Ⅲ)。

(9)如果高度疑似闌尾炎的患者,可以住院治療(A-Ⅲ)。

(10)所有確診闌尾炎的患者,都必須進行抗菌治療(A-Ⅲ)。

(11)抗菌治療的藥物需要覆蓋厭氧、兼性厭氧和需氧革蘭陰性菌,按表2社區獲得性腹腔內感染方案治療(A-Ⅰ)。

(12)疑似闌尾炎的患者,影像學檢查結果不確定,應給予抗菌治療,同時予以止痛及退熱等處理。對于成人,抗菌治療至少3 d,直至感染的臨床癥狀或體征緩解,或診斷明確(B-Ⅲ)。

(13)急性非穿孔性闌尾炎,如情況允許盡快手術治療。根據不同醫院的情況,在允許的范圍內,手術時間可以稍作推遲(B-Ⅱ)。

(14)腹腔鏡和開腹闌尾切除術都可以,需根據外科醫師的專長選擇(A-Ⅰ)。

(15)急性非穿孔性闌尾炎的患者,如果術前病情有明顯的改善,可以考慮保守治療(B-Ⅱ)。

(16)對于男性患者,以下情況可以選擇保守治療：住院48 h,開始抗菌治療的24 h內臨床癥狀和體征持續緩解(A-Ⅱ)。

(17)闌尾穿孔的患者需要急診手術處理病灶(B-Ⅲ)。

(18)包裹性闌尾周圍膿腫,可以經皮穿刺或手術引流。闌尾切除術通常延遲進行(A-Ⅱ)。

(19)發病數天后,如果患者出現闌尾周圍蜂窩織炎或小膿腫無法經皮穿刺引流,如果手術范圍可能較單純闌尾切除術更大,可以暫緩或不進行手術治療。給予這類患者抗菌治療,住院密切監測,與急性憩室炎的治療相同(B-Ⅱ)。

(20)穿孔闌尾炎經皮穿刺引流或保守治療后,是否擇期行闌尾切除術,尚有爭議,不一定必須(A-Ⅱ)。