利奈唑胺治療兒童社區獲得性金黃色葡萄球菌肺炎的臨床療效分析

周 立, 劉鵬鵬, 李華南, 劉華林, 曲政海

2.青島市兒童醫院內二科。

由于抗菌藥物不合理應用等多種因素的影響,金葡菌,特別是由MRSA引起的社區獲得性肺炎(CAP)并不少見,在2歲以下嬰幼兒的罹患率高于2歲以上人群[1]。該病起病急,病情進展快,給治療帶來一定困難。我們應用利奈唑胺治療本病,并系統觀察了臨床表現和相關實驗室變化,報道如下。

材料與方法

一、材料

22例患兒來自于2008年1月1日—2009年3月1日在青島大學醫學院附屬醫院兒科及青島市兒童醫院,經臨床和實驗室能夠明確診斷為社區獲得性金葡菌肺炎且資料完整。入選患兒既往無反復感染、先天發育缺陷、特異體質、繼發性免疫缺陷等特殊病史。其中男 9例,女 13例,年齡8個月～11歲,平均2歲8個月。

二、方法

(一)診斷標準 參照中華醫學會兒科學會呼吸學組制定的兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行)[2]和中華醫學會呼吸病學分會制定的社區獲得性肺炎診斷和治療指南[3],關于社區獲得性金葡菌肺炎的診斷標準：①符合CAP的診斷標準。②臨床表現具有寒戰、高熱、大汗、肌肉和關節疼痛、胸痛、咯黃膿痰等臨床表現中至少1項。③實驗室檢查可見外周血白細胞(WBC)計數明顯升高或降低,C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)1項或2項明顯升高者。④影像學檢查可具有特征性的肺膿腫或膿胸、膿氣胸等表現(臨床確診)。⑤血培養或胸腔積液培養金葡菌陽性至少1次,痰培養金葡菌陽性≥2次(病原學確診),并行藥敏試驗。

(二)觀察指標 包括患兒臨床表現(發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、口周青紫、憋喘、肺部叩診濁音、聽診濕啰音、皮疹和皮下氣腫等),細菌學檢查,并發癥,臨床療效,藥物不良反應及預后等。

(三)感染途徑判斷標準 有明確的骨髓炎、心內膜炎、深部膿腫病史,影像學檢查合并兩肺廣泛斑片影,可見多發性小膿腫和散在的實變病灶、圓形結節陰影者考慮血源性感染可能性大;呼吸道癥狀起病,可有肺葉或多發性肺段炎性變化者考慮呼吸道源性感染。

(四)治療方法 患兒一旦臨床或病原學確診即停用先前抗生素給予利奈唑胺(美國輝瑞制藥)靜脈滴注治療,劑量為10 mg/kg,每 8小時 1次。同時給予呼吸道感染常規護理及祛痰等對癥治療,合并胸腔積液或膿氣胸的患兒給予胸腔閉式引流。

(五)療效判斷標準 參照衛生部頒發的“抗菌藥物臨床研究指導原則”判讀。①無效：患者死亡或發熱持續不退或升高,臨床癥狀無明顯緩解,X線胸片示肺部病變擴散。②進步：臨床癥狀有所改善,X線胸片示病灶無明顯吸收或擴散。③顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉,X線胸片或CT檢查示病灶明顯吸收或有所減小,外周血 WBC計數趨于正常,CRP、ESR下降。④痊愈：臨床癥狀、體征消失,X線胸片或CT檢查示病灶明顯減小或完全吸收,外周血WBC計數、CRP、ESR恢復正常。

結 果

一、一般臨床資料

(一)臨床表現 所有患兒均有發熱、咳嗽;咳痰20例;呼吸困難、口周青紫 5例;喘憋 5例;肺部濕啰音20例;皮疹3例;皮下氣腫 1例。本組患兒16例臨床、病原學均確診,6例經臨床診斷標準確診。

(二)細菌學檢查 本組22例患兒中10例血及痰培養同時陽性,1例胸腔積液與痰培養陽性,5例2次痰培養陽性,共培養出27株金葡菌,其中7株為MRSA,藥敏試驗結果見表1。

(三)感染途徑 血流感染2例,1例有明確化膿性骨髓炎并髖關節炎病史,1例全身散在膿皰疹。肺部CT檢查示雙肺多發斑片狀影,囊狀高密度影;支氣管源性感染20例,未見明確其他部位感染灶。

(四)并發癥 本組22例患兒伴發胸腔積液15例,膿氣胸4例,肺不張3例,化膿性骨髓炎并髖關節炎1例,心力竭衰3例,肝功能異常3例,腎功能異常3例。

二、療效觀察

患兒多為外院轉入或初治失敗病例(根據患兒家屬提供的病史及外院診療過程),臨床觀察指標均按加用利奈唑胺之后時間分別統計,結果顯示患兒體溫開始下降時間平均為(1.6±0.4)d;體溫恢復正常(2.7±1.7)d;咳嗽消失時間(9.3±2.4)d;肺部啰音消失時間(10.1±3.1)d;外周血白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)恢復正常時間分別為(8.29±2.81)d、(13.29±2.77)d和(13.14±3.72)d;平均住院天數(16.0±2.3)d。應用利奈唑胺1～2周后,住院患兒常規行胸部CT檢查,肺內炎癥均較前好轉,合并胸腔積液者較前吸收減少,肺不張、氣胸明顯減輕。無一例患兒用藥后無效,2周時全部患兒均病情好轉,用藥時間(16.0±2.9)d(13～22 d),所有患兒均達臨床治愈標準。

三、藥敏試驗結果

27株金葡菌菌株鑒定及藥敏試驗嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行培養、鑒定,藥敏采用Kirby-Bauer紙片擴散法,結果按照 CLSI標準判斷。MRSA的檢測采用苯唑西林耐藥葡萄球菌試驗,藥敏試驗結果見表1。

四、不良反應

用藥過程中出現腹瀉1例,未發現骨髓抑制,未見訴頭痛、味覺改變等。

表1 27株金葡菌藥敏試驗結果Table 1.Susceptibility of 27 strains of S.aureus to antimicrobial agents

五、預后

本組18例患兒出院2～3個月后復查胸部CT,肺內炎癥病變基本消失,胸膜肥厚等較前明顯好轉。4例患兒體溫穩定,咳嗽基本消失,肺部啰音消失后仍存在肺實變不能吸收轉入兒外科行手術治療,病理可見肺組織壞死、慢性炎癥、纖維板、間質纖維化等改變。

討 論

金葡菌是引起兒童CAP常見病原菌之一。由于起病急,病情進展快,給治療帶來一定困難[4]。長期以來,金葡菌對抗菌藥物的耐藥性不斷上升,從最初的對青霉素耐藥,到MRSA的廣泛存在,再到目前的對萬古霉素耐藥也見報道[5]。MRSA感染在社區獲得性感染中占有重要地位,成為兒童肺炎的主要死亡原因之一[6]。

本研究選用利奈唑胺治療,首先是因為目前在我國50%以上CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體,肺炎抗菌藥物治療多基于經驗性選擇。在CAP初期,在細菌和非典型病原體無法區別的情況下或非典型感染合并細菌感染時,往往將β內酰胺類與大環內酯類抗生素聯合應用,以期最大限度的涵蓋兒童肺炎常見的病原菌,避免延誤治療。該方法雖然已得到循證醫學的肯定,但是并不能解決對金葡菌,特別是MRSA感染的問題,因此強調病原學確診的重要性。其次我們培養金葡菌中,92.6%對青霉素耐藥、18.5%對甲氧西林耐藥,因此上述治療方案不宜作為重癥金葡菌感染病例的首選藥物。本組22例患兒,雖然藥敏試驗表明對糖肽類抗生素敏感率100%,但是其中2例萬古霉素治療無效或失敗,1例萬古霉素治療停藥后復發,而作為新合成的一類抗菌藥物利奈唑胺,在體內、體外對葡萄球菌等革蘭陽性菌有較強抗菌作用,且與其他抗菌藥物無交叉耐藥、不易誘導細菌耐藥性產生的特點[7],并且安全性好,在美國被批準用于新生兒感染。

金葡菌肺炎的主要病理變化是化膿性滲出或膿腫形成,臨床上起病急、病情重、進展快。常呈弛張高熱,中毒癥狀明顯,易形成肺大泡和膿腫。分析本組病例發現,9例出現多發性膿腫,肺內合并癥多,15例(68.2%)有胸腔積液,13例(59.1%)發生肺實變,4例(18.2%)出現膿氣胸或支氣管胸膜瘺,實驗室檢查往往外周血WBC計數及中性粒細胞比率明顯升高或降低,ESR增快、CRP升高,提示全身炎癥反應嚴重,因此臨床上在CA-MRSA和CA-MSSA無法區別的情況下,對危重癥患兒,往往開始抗感染治療應即選用廣譜、強效的抗生素,以盡量覆蓋可能導致感染的病原體。以達到迅速有效,挽救患兒生命、并縮短住院天數的目的,同時避免多種抗生素聯合應用的不良反應[8]。本組采用利奈唑胺治療的病例用藥1～3 d體溫開始下降,3～6 d體溫降至正常,8～13 d臨床癥狀以及肺部體征好轉,外周血WBC計數、CRP和ESR恢復正常的時間分別為(8.29±2.81)d、(13±2.77)d和(13.14±3.72)d。1～2周行肺部影像學檢查炎癥均改善明顯。用藥13～22 d,未發現明顯的不良反應。

本組22例患兒中,1例患兒出現腹瀉,與應用利奈唑胺可能有關,未發現可逆性骨髓抑制(血小板減少、貧血等)等不良反應[9]。我們體會利奈唑胺治療兒童社區獲得性金葡菌肺炎具有效果可靠,安全性好的特點,值得臨床推廣。

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