假腫瘤性胰腺炎的超聲表現

劉艷玲,劉志毅,司姝宇

(1.長春市中心醫院電診科,吉林 長春130051;2.吉林大學第四醫院 普通外科)

假腫瘤性胰腺炎無特異臨床表現,與胰腺癌極難鑒別,影像診斷困難,多為手術后病理發現,其超聲表現國內外報道較少,因其臨床表現及聲像圖特征與胰頭癌極其相似,二者難以鑒別。將我院收治的27例假腫瘤性胰腺炎超聲顯像特點報告如下。

1 臨床資料

病人資料為長春市中心醫院和吉林大學第四醫院自1995-2009年間收治,共 27例,其中男21例,女6例,年齡最小35歲,最大73歲,平均年齡56歲。病人大部分以發現皮膚、鞏膜黃染、腹痛、乏力及身體消瘦入院,并均經手術切除術后病理或術中穿刺病理證實。

2 方法

儀器與方法:Sequoia512及Powervision8000,Aloka-256.630型超聲診斷儀,線陣式、凸陣式探頭,頻率3.5 MHz。19例以梗阻性黃疸,2例以上腹包塊,6例以腹部疼痛申請超聲檢查。平臥位臍上橫切掃描,觀察胰腺的縱段圖像,注意胰腺大小、形態、周邊反射,有無占位性病變,腫塊所在部位、大小、形態、回聲強弱,注意胰管有無擴張;劍突下縱切掃描,觀察胰頭的橫斷圖像,注意胰頭大小、形態、有無占位性病變。因腸道氣體影響,胰腺顯示不清者,患者向右45度側臥位或半臥位,飲水300-500ml,以減少氣體干擾,再以上述方法掃描觀察,直到胰腺顯示滿意為止。與此同時,重點觀察膽道情況及胰腺的毗鄰關系。

3 結果

3.1 臨床表現(見表1)

病程長短不一,一周至一年,主要表現為上腹疼痛、黃疸、發熱,周身法力,食欲減退、身體消瘦等。

3.2 超聲表現(見表2)

其超聲表現與胰頭癌超聲表現極其相似,鑒別困難。

3.3 術中所見及術后病理

本組27例病人均經手術治療,并于術中行腫物穿刺取病理,其中22例證實為胰腺炎,其余5例快速病理難以確認。故5例難以確認者行胰腺十二指腸切除,穿刺確認胰腺炎者中13例因有膽道梗阻、腹痛及壓迫十二腸情況而行胰腺十二指腸切除。其余9例行Roux-en-Y膽總管空腸吻合術。術中見胰頭、胰體增大,表面不平整、周邊粘連、質硬、可捫及包塊。胰體、胰尾腺體無論是否腫大均質地變硬。膽囊腫大、膽管擴張。胰腺周圍血管無受侵,胰腺深面淋巴結不腫大、無腹水。

表1 假腫瘤性胰腺炎的臨床表現

表2 假腫瘤性胰腺炎的超聲表現

術后病理:胰腺組織結構紊亂、彌漫性或區域性纖維組織增生,淋巴細胞、炎細胞浸潤,腺體組織稀少,呈片狀、局灶性萎縮、破壞、甚至消失。特點是以胰管為中心的混合性淋巴細胞浸潤,胰管壁增厚,彌漫性不規則的胰管擴張或狹窄,纖維組織增生[1]。

4 討論

假腫瘤性胰腺炎又稱硬化性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎等,占慢性胰腺炎的10%-36%,最早由Sarles等于1961年報告,當時命名為胰腺慢性炎性硬化[2],此病發生機制仍不清楚,飲酒及膽道疾患與此病關系密切。目前多數人認為自身免疫反應在此病的發生中起著一定的作用,此病的病理改變主要為胰腺小葉萎縮胰管,小葉間及胰管周圍纖維組織增生,慢性炎細胞浸潤形成炎性腫塊”[3]。

表3 術中所見及術后病理

此病無特異性癥狀及體征,病人多因腹痛、消化不良、黃疸等就診,易與胰腺癌混淆。據報道,30%-50%假腫瘤性胰腺炎被誤診為胰腺癌而行手術治療,術前診斷為胰腺惡性病變而行胰十二指腸切除術的病例中,5%-24%術后病理診斷為假腫瘤性胰腺炎[4]。Abraham SC[5]報道440例胰十二指腸切除術中,術后病理證實為胰腺炎的有42例,van Gulik[6]報道220例胰十二指腸切除術中術后病理證實為胰腺炎的有12例.

由于此病術前診斷困難,與胰腺癌難以鑒別,Hardacre報道胰腺癌和假腫瘤性胰腺炎在腹痛、黃疸、發熱和身體消瘦方面并無明顯差別,[7]故輔助檢查對診斷幫助較大,本組術前彩超檢查,對診斷有所幫助,通過與胰腺癌對比,總結假腫瘤性胰腺炎的超聲特點。假腫瘤性胰腺炎無特異性超聲表現,通過對本組27例超聲特點的分析,粗略歸納如下:胰腺體積可增大或偏大,尤其是胰頭,形態可不規則,周邊輪廓模糊,腺體回聲明顯呈實質不均質,本組胰頭增大者26例占(96.2%),常可見增強或減弱回聲結節,此結節單發或多發,體積較小,一般不大于2 cm,形態欠規則,邊界尚清楚,無包膜反射,本組胰頭可觸及小結節者13例(48.1%);主胰管不規則擴張,內徑較小,有時呈串珠狀,管壁增厚,回聲增強,擴張胰腺管可通過病變區域,本組胰腺管擴張者9例(33.3%);可伴有肝外膽道梗阻及感染征象,如膽總管及肝內膽管擴張19例(70.3%),膽管壁增厚26例(96.2%),回聲增強,膽囊腫大19例(70.3%),膽囊壁增厚等。胰體尾可增大12例(44.4%),胰腺周圍血管無被包繞及癌栓。胰腺周圍常無腫大淋巴結，無腹水。

假腫瘤性胰腺炎與胰頭癌在聲像表現方面易混淆,但可從以下幾點加以鑒別:①胰腺形態、大小:前者除胰頭增大外,可能有胰體、尾體積增大、周邊模糊不清,胰腺呈臘腸形。后者除胰頭不規則增大外,胰體、尾部不增大,周邊界限尚清楚;②瘤體結節:前者體積較小,邊界不清,多位于胰腺體、尾,后者體積可大于2 cm,多位于胰頭,周邊界限尚清晰;③主胰管擴張程度:前者主胰管壁增厚、回聲強,擴張程度與假瘤體不成比例,有時有串珠狀,并且可出現不規則彌漫性胰管狹窄,尤其胰腺管穿透腫物,后者主胰管光滑,擴張程度與瘤體結節大小成比例;④肝外膽道梗阻:前者病程緩慢,可有疼痛、發熱,后者病程短,可無疼痛及發熱。⑤后者腫塊血供較多,前者血供少。⑥前者胰腺周圍血管邊界清無浸潤,后者血管可出現受侵情況。

綜上所述,假腫瘤性胰腺炎和胰腺癌在臨床癥狀,輔助檢查方面無明顯差別,術前鑒別困難。通過對27例假腫瘤性胰腺炎病人的彩超檢查,懷疑是假腫瘤性胰腺炎的4例,占14.8%。我們回顧分析本組彩超表現、術中所見及術后病理,雖然彩超無特異性表現,但也發現一些對診斷有所幫助的發現,對于胰頭、體、尾均腫大(臘腸樣),胰管擴張尤其穿透腫物,膽道擴張并有下段管壁增厚及膽囊增大囊壁增厚者,應注意假腫瘤性胰腺炎的可能性。

[1]Yoshida K,Toki F,Takeuchi T,Watanabe S,Shiratori K,Hayashi N.Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality:proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[J].Dig Dis Sci,1995,40:1561.

[2]Sarles H,Sarles JC,Muratore R,et al.Chronic inflammatory Sclerosis of the pancreas-an autonomous pancreatic disease[J]?Am J Dig Dis,1961,6:688.

[3]Kinami Y,et al.Merement of intrapancreatic calciumin dogs with experimental pancreatic tithasis.With special reference to the process of pancreatic calculus fermation[J].Int J Pancreatol,1993,13(3)∶2.

[4]陳韻彬,Hoeffel JC,李銘山.假腫瘤性胰腺炎的CT表現[J].臨床放射學雜志,2000,19:710.

[5]Abraham SC,Wilentz RE,Yeo CJ,et al.Pancreaticoduodenectomy(Whipple resections)in patients without malignancy:are they all‘chronic pancreatitis’[J]?Am J Surg Pathol,2003,27:110.

[6]van Gulik TM,Reeders JW,Bosma A,et al.Incidence and clinical findings of benign,inflammatory disease in patients resected for presumed pancreatic head cancer[J].Gastrointest Endosc,1997,46:417.

[7]Hardacre JM,Iacobuzio-Donahue CA,Sohn TA,et al.Results of pancreaticoduodenectomy for lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis[J].Ann Surg,2003,237:853.