亞低溫治療對重型顱腦損傷的預后影響

金守兵

南京市六合區人民醫院ICU 南京 210000

亞低溫是相對于深低溫而言,指輕度低溫或中度低溫,范圍分別是33～35℃和28～32℃。90年代以來,前瞻性臨床研究也發現,30～35℃亞低溫能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率,改善神經功能預后,且不產生嚴重并發癥,表明具有療效肯定和安全方便的特點。臨床應用研究結果也表明亞低溫治療具有顯著的腦保護作用[1],能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率。本文對68例重型顱腦損傷患者療效觀察,報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005-2008年我院ICU收治的重型顱腦損傷(GCS≤8分)患者68例。其中男 42例,女 28例,年齡18～60歲。除外:(1)合并其他重要臟器損傷。(2)原有嚴重慢性病者。隨機分為亞低溫治療組(簡稱治療組)34例,常溫治療對照組(簡稱對照組)34例。

1.2 方法 所有患者入院后立即給予脫水、止血、預防感染、制酸、營養神經等一般治療,并連續監測生命體征、動脈血氣及電解質。

降溫方法:采用物理降溫與冬眠肌松劑相結合,同時盡可能減少病人的自主肌肉活動。(1)氣管切開呼吸機輔助呼吸。(2)靜脈使用冬眠合劑(生理鹽水500 ml+氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg)+阿曲庫銨(200～400mg)以輸液泵靜脈泵入,24 h維持。(3)使用降溫毯控制性降溫。降溫程度:應采用數字型溫度計記錄肛溫,保持肛溫(33±0.5)℃。降溫時機及時間:越早開始越好,一般在發病24 h之內。維持時間一般4～5 d,最多不超過 7 d。復溫:大約每4 h復溫1℃,至36.5～37℃后維持。

1.3 療效判斷 根據格拉斯哥預后評分(GOS)分級:(1)良好:能正常生活。(2)中殘:可以自理生活。(3)重殘:生活不能自理。(4)植物生存。(5)死亡。

1.4 統計學方法 采取t檢驗進行分析,結果以 P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

根據GOS評分在傷后3個月隨訪。與對照相比,亞低溫治療能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率,提高恢復良好率,預后明顯優于對照組(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組患者3個月隨訪預后比較 [例(%)]

3 討論

有報道[2],顱腦損傷急性期發熱的患者預后較差。因此,積極有效地控制顱腦損傷后5～7 d內的發熱癥狀,具有重要意義[3]。低溫狀態可降低組織耗氧,增加腦、心、肝、腎等重要臟器對缺氧的耐受性,從而起到保護的作用。深低溫能減輕腦損害,具有神經保護作用,但由于有太多不良反應,可并發心率紊亂、低血壓、凝血障礙等并發癥和需要血液降溫等缺點,嚴重限制其臨床應用。90年代以來研究發現,亞低溫能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率,改善神經功能預后,且不產生嚴重并發癥。亞低溫療法的確切機制尚不十分清楚,可能包括幾個方面[4]:(1)降低腦組織耗氧,減少腦組織乳酸堆積。(2)保護血腦屏障,減輕腦水腫,降低顱內壓。(3)抑制內源性毒素產物對腦細胞的損害作用(興奮性氨基酸、乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-HT)。(4)減少鈣離子內流,阻斷鈣對神經元的毒性作用。(5)減少腦細胞結構蛋白的破壞,促進腦細胞結構和功能修復。

亞低溫療法對于顱腦損傷造成的腦損害,有積極的作用和很好的療效[1],可使中樞神經系統的恢復得到明顯改善。其實施的時間一般認為越早開始越好[5],主張發病24 h之內,否則難以奏效。冬眠合劑用量應根據患者的體溫、呼吸、心率、血壓、有無躁動及寒戰等調節,有以下注意事項:(1)用量:誘導降溫時為40 mL/h,亞低溫維持時為10 mL/h左右。(2)病人應保持鎮靜,無寒戰、無躁動。(3)采用輸液泵控制速度。(4)躁動時,臨時用阿曲庫銨20mg靜推,但必須在人工或呼吸機輔助呼吸情況下,以防意外。

亞低溫治療對重型顱腦損傷治療作用肯定,但是應嚴格注意適應證,避免濫用[6],否則會掩蓋和加重病情,我們要了解以下禁忌證[4]:(1)病員已處于全身衰竭期。(2)合并休克尚未糾正者。(3)疑有顱內血腫可能增大者。(4)年老且伴有嚴重心血管功能不良者。亞低溫療法不宜過長,否則會加重腦組織損害,以及可能導致心肺并發癥,出血傾向及增加感染機會等。復溫宜緩慢,切忌過快,以免出現顱內壓反跳或酸中毒等。同時應加強護理,防止壓瘡和凍傷發生并維持內環境穩定,營養支持,預防感染。亞低溫治療可降低重型顱腦損傷患者的病死率,改善預后,只要我們正確的應用亞低溫治療,是值得臨床推廣的。

[1]萬躍明,石浩,樊啟濤.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床觀察[J].中國臨床神經外科雜志 2007,12(3):170-171.

[2]江基堯,朱誠,盧成,等.亞低溫治療重型顱腦損傷患者的臨床療效[J].中華創傷雜志,1997,13(1):13-16.

[3]只達石,張賽,陳荷紅,等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床療效[J].中華神經外科雜志,2000,16(4):239-242.

[4]王今達,王正國.通用危重病急救醫學[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2007:208.

[5]趙雅度.亞低溫治療重型顱腦創傷的規范化[J].現代神經疾病雜志,2002,2(3):136-138.

[6]只達石.亞低溫腦保護研究的發展與現狀[J].現代神經疾病雜志,2002,2(3):133-135.