吞咽功能康復訓練對改善血管性帕金森綜合征患者吞咽障礙效果觀察

高翠蓮 王彩靜 李 輝 王勤周

1)山東大學齊魯醫院護理部 濟南 250012 2)山東大學趵突泉校區校醫院 濟南 250012 3)濟南市第四人民醫院神經內科 濟南 250012

血管性帕金森綜合征(vascular parkinsonism,VP)是由腦血管疾病引起的具有典型帕金森病(Parkinson disease,PD)表現的一組臨床綜合征。吞咽困難是VP的常見并發癥,而由吞咽功能障礙導致的吸人性肺炎以及惡病質,則是VP高病死率的一個重要原因[1]。我院對76例VP患者給予早期功能康復治療,并對其療效進行對比分析,現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 伴隨吞咽功能障礙的76例患者均來自2007-10～2009-09神經內科住院病例,VP的診斷標準為:除2項 PD的癥狀外(靜止性震顫、肌強直、運動減少,姿勢不穩定),伴錐體束征;有原發性高血壓、動脈硬化或腦卒中病史;左旋多巴的治療效果欠佳;排除藥物或其他原因引起的帕金森綜合征。全部患者意識清醒,生命體征穩定,吞咽障礙分級明確,排除語音理解困難者或家屬不同意合作者。所有符合條件者在治療前和治療后60 d,評估吞咽障礙程度、判斷治療效果。將76例患者隨機分為常規治療組和康復治療組,各38例。2組年齡、性別、病情及洼田氏飲水試驗方面無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 洼田氏飲水試驗評定法[2]患者取坐位,在常溫下飲溫水30 ml,5 s內1次飲盡,無嗆咳為I級(正常);＞5 s,1次飲盡無嗆咳或分多次以上飲盡,無嗆咳為Ⅱ級(可疑);能1次飲盡,但有嗆咳為Ⅲ級(輕度異常);分2次以上飲盡,且有嗆咳為Ⅳ級(中度異常);常嗆咳,難以飲盡為V級(重度異常)。

1.3 方法

1.3.1 常規治療組:VP患者進行常規治療和護理,嚴重吞咽障礙不能進食的患者給予鼻飼進食,未予吞咽功能康復訓練。

1.3.2 康復治療組:①心理疏導:VP并發吞咽障礙時,患者最基本生理需求受到影響,產生緊張、焦慮、悲觀、煩躁、厭食,甚至拒食。應及時給予心理疏導,增進交流和溝通,講解康復訓練方法,創造安靜、舒適的生活環境,增強患者自信心,使之積極主動配合治療。②攝食前的訓練(間接訓練法)針對與吞咽有關的器官進行功能干預,包括:咽反射訓練、閉鎖聲門練習、聲門上吞咽練習以及空吞咽練習等。③攝食干預(直接訓練法):VP吞咽障礙者進行攝食前訓練后,經過調整進食姿勢和改變食物形態能咽下食物者開始攝食訓練。患者攝食的體位、食物的形態、食物在口中的位置、攝入食物一口量等應根據患者的吞咽功能情況來選擇。④序貫營養支持:根據患者體質量、身高及疾病需求計算每日所需量,以鼻飼為主,當腸內營養耐受困難時,可加上部分胃腸外營養劑。腸外營養主要是通過靜脈輸注營養混合液(內含脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、微量元素及電解質等)。⑤預防吸入性肺炎:VP出現吞咽障礙的病人極易導致吸入性肺炎而危機生命,防止誤吸是預防關鍵,具體措施有留置胃管時采取頭偏向一側或頭抬高體位;及時清理口腔分泌物;保持正常胃內殘留液量;加強吸痰,保持呼吸道通暢;誤吸時及時清理呼吸道,監測肺部變化。

1.4 療效判定 根據吞咽功能恢復狀況對飲食訓練療效進行評價:(1)顯效:吞咽障礙癥狀基本消失,飲水試驗提高l～2級,營養狀況良好,無并發癥。(2)有效:吞咽障礙癥狀明顯改善,飲水試驗提高1級,營養狀況良好。(3)無效:吞咽障礙癥狀改善不明顯或無變化,飲水試驗無變化。

1.5 統計學分析 采用SPSS 10.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 營養學指標 2組治療后血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細胞計數(TLC)評分比較,見表1。康復治療組的各項營養學指標均顯著高于常規治療組(P＜0.05)。

表1 2組 TP、ALB、Hb、TLC 指標比較

2.2 2組療效比較 康復治療組患者總有效率為36.84%,常規治療組為15.79%。2組相比差別有統計學意義(P＜0.01),見表 2。

表2 2組患者吞咽功能恢復效果比較 例(%)

2.3 并發吸入性肺炎比較 見表3。

表3 2組患者并發吸入性肺炎比較 例(%)

3 討論

VP患者致死的重要原因為肺炎,而引起肺炎的主要原因是吞咽困難與誤吸。Ding R等[3]報道,吞咽障礙患者的誤吸率為48%～55%,而國內報道吸人性肺炎的發生率高達48.6%[4]。吞咽困難易致脫水、營養不良等各種并發癥,吸人性肺炎則加重了這方面的危害,且嚴重影響患者的生命安全及康復。所以,對VP伴吞咽障礙患者進行早期康復訓練,能降低病死率,改善預后,提高患者生存質量。

以往解決VP合并吞咽困難患者的進食問題均采用鼻飼方法,缺乏積極的吞咽康復訓練。我們針對VP患者由于中樞神經病變所引起的口一咽相的吞咽障礙,以能獲得經口攝取為目的,早期進行吞咽功能康復訓練,訓練前為患者創造一個安靜、舒適、整潔的生活環境,專業護士隨時進行心理疏導,以減輕患者的心理負擔。做好口腔護理,加強口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩,反復發音運動,以提高吞咽肌群的活動能力,力爭使患者成功配合攝食、吞咽的每一個環節,減少吸人性肺炎、窒息、營養不良等并發癥發生,使患者及時得到足夠的營養,增強生活信心,早日康復。本研究發現,通過康復訓練,可有效改善患者進食狀態,促進吞咽功能的恢復,取得良好效果。并且訓練方法安全、簡便易行,容易被患者接受,各階層醫院均可開展,具有很好的臨床價值。

[1]Pfeiffer RF.Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease[J].Lancet Neurol,2003,2:107-166.

[2]西大幸子,孫后良.腦卒中患者攝食、吞咽障礙康復實用技術[M].北京:中國醫藥科技出版社,2000:7-18.

[3]Ding R,Logemann JA.Pneumonia in stroke patients:a retrospective study[J].Dysphagia,2000,15:51-57.

[4]于瑩,張麗霞.吞咽困難病人的預見性指導[J].實用護理雜志,2001,17:39-40.