硫酸鎂治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的劑量評(píng)估

耿 爽 王運(yùn)良

解放軍第一四八中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淄博 255300

遲發(fā)性腦缺血(DCI)是動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后不良的重要原因,鎂作為神經(jīng)保護(hù)劑,能夠預(yù)防或治療SAH后的DCI,而且鎂劑以其價(jià)格低廉、使用方便而做為臨床疾病治療中應(yīng)用范圍較廣的常用藥物。以往的研究發(fā)現(xiàn),硫酸鎂具有良好的解痙作用,能輕度擴(kuò)張血管,具有降壓作用、改善腦水腫,及增加腎血流量和子宮胎盤(pán)的血液灌注量而增加尿量,改善水腫[1]。但在疾病治療中,應(yīng)用鎂劑的時(shí)間短暫,僅限于1到數(shù)天。從DCI的時(shí)間窗考慮,鎂劑治療可使用2～3周[2]。目前對(duì)長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用鎂劑治療的知識(shí)尚缺乏一定了解。我們?cè)O(shè)計(jì)一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn),觀察每天靜脈應(yīng)用硫酸鎂24 mmol/L對(duì)DCI的影響,使用這種劑量的目標(biāo)是使血鎂濃度維持在1.0～1.5 mmol/L之間,這個(gè)限度高于正常的上限,但濃度過(guò)大會(huì)引起毒性作用(如呼吸肌麻痹和胃腸道出血),我們的研究主要觀察治療組病人的血清鎂濃度是否達(dá)到我們預(yù)期的水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們對(duì)2000-01～2009-10在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的126例應(yīng)用硫酸鎂治療的動(dòng)脈瘤性SAH病人的病例資料進(jìn)行復(fù)習(xí),主要是發(fā)病后3 d內(nèi)入院的病人。SAH診斷依據(jù)是CT掃描發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血,或者CT掃描陰性,但腰穿腦脊液檢查陽(yáng)性。動(dòng)脈瘤性SAH的診斷是CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(M RA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)為腎功能衰竭(血肌酐＞150 μmol/L),年齡小于18歲,或發(fā)病后在短時(shí)間內(nèi)死亡者。

1.2 治療方法 入院后給予動(dòng)脈瘤填塞治療,并盡早靜脈應(yīng)用硫酸鎂,住院當(dāng)天給與硫酸鎂24 mmol/L(約6克),并持續(xù)到動(dòng)脈瘤填塞后14 d,或者在SAH 4 d以后入院者,時(shí)間延長(zhǎng)到18 d。入院時(shí)常規(guī)檢查血鎂濃度,治療期間至少1次/2 d。研究的目的是將血鎂濃度維持大于生理學(xué)范圍的1.0 mmol/L以上,但低于2.0 mmol/L,因?yàn)檠V濃度超過(guò)2.0 mmol/L可發(fā)生中毒,出現(xiàn)頭痛、惡心、肌肉無(wú)力以及呼吸肌麻痹和胃腸道出血。

所有病人在應(yīng)用硫酸鎂治療期間嚴(yán)密觀察生命體征,持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、ECG和動(dòng)脈氧分壓。按照標(biāo)準(zhǔn)方法治療,病人在動(dòng)脈瘤填塞前絕對(duì)臥床,補(bǔ)液,目的是維持正常血容量,高血壓者給予抗高血壓治療。對(duì)照組給予常規(guī)治療,靜滴尼莫地平和補(bǔ)液。提前終止治療者詳細(xì)記錄終止的原因并記錄硫酸鎂治療的可能不良反應(yīng),結(jié)果以平均血鎂濃度±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

所有病人入院時(shí)的基本特征如表1顯示,從SAH到住院用藥前平均時(shí)間是24 h(1.5～98 h),應(yīng)用硫酸鎂治療126例病人平均血鎂濃度為(1.37±0.14)mmol/L。在整個(gè)治療期間,108例(84.5%)病人血鎂濃度1.0～1.5 mmol/L的目標(biāo)治療范圍內(nèi),2例病人單次檢查血鎂濃度＜1.0 mmol/L(0.79 mmol/L和0.82 mmol/L),15例(11.9%)病人單次或多次檢查血鎂濃度＞2.0 mol/L,最高為2.68 mmol/L。其中9例病人早期終止治療,5例因頭痛、惡心或伴有血鎂濃度＞2.0 mmol/L,其他4例由于低血壓、靜脈炎和腎臟衰竭而終止硫酸鎂治療。入院時(shí)和治療期間血鎂濃度比較,見(jiàn)表2。

表1 病人入院時(shí)基本特征

表2 2組病人入院時(shí)和治療期間的血鎂濃度比較 (mmol/L)

在硫酸鎂治療的病例組,15例病人血鎂濃度在2.0 mmol/L以上,分別發(fā)生在治療的第2天和第5天。9例病人終止治療是由于同時(shí)發(fā)生頭痛和惡心,血鎂濃度＞2.2 mmol/L,提示鎂中毒。5例證實(shí)為高鎂血癥病人中,1例發(fā)生腎衰,血肌酐＞150 μmol/L,腎衰的原因可能是病人的血鎂濃度過(guò)高引起,另外4例終止硫酸鎂治療的病人由于發(fā)生靜脈炎和低血壓(后者認(rèn)為可能是由尼莫地平引起)。在我們研究中,未發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有高鎂血癥、低血壓和腎衰,但有1例病人發(fā)生靜脈炎。

3 討論

我們研究表明,每天使用64 mmol/L硫酸鎂,很容易將血鎂濃度維持在預(yù)先規(guī)定的靶濃度范圍內(nèi),僅有4%病人發(fā)生高鎂血癥的臨床癥狀。血鎂濃度＞2.0 mmol/L,使鎂中毒臨床表現(xiàn)的危險(xiǎn)性增加,有報(bào)道盡管血鎂濃度降低到1.8 mmol/L,病人有主訴頭痛和惡心的表現(xiàn)。血鎂濃度在2.0 mmol/L以上常發(fā)生頭痛、惡心和肌肉無(wú)力等癥狀;血鎂濃度達(dá)2.2～3.1 mmol/L時(shí),可發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)如心動(dòng)過(guò)緩和低血壓;而血鎂濃度在3.1mmol/L以上,可發(fā)生潛在的致命不良反應(yīng)如呼吸肌麻痹、胃腸道出血等的報(bào)道[3-4]。但在我們的研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些不良反應(yīng)。盡管在我沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),但腎衰本身可引起高鎂血癥,如果沒(méi)有及時(shí)的血鎂濃度監(jiān)測(cè)有可能引起嚴(yán)重的臨床后果。

在我們的研究中,平均血鎂濃度1.37 mmol/L,接近于最佳血鎂濃度1.4 mmol/L,后者由Miles等證實(shí)此濃度有最大神經(jīng)保護(hù)作用。僅少數(shù)病人的血鎂濃度超過(guò)2.0 mmol/L以上,提示在此濃度以上的血鎂濃度神經(jīng)保護(hù)作用開(kāi)始降低。

我們的研究結(jié)論是,對(duì)絕大多數(shù)SAH病人來(lái)說(shuō),每天靜脈給予24 mmol/L(6 g)硫酸鎂,容易將血鎂濃度維持在1.0～1.5 mmol/L水平,而且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),同時(shí)建議定期檢測(cè)血壓和肌酐、尿素氮濃度,防止發(fā)生高血鎂癥及其他嚴(yán)重后果。

[1]Altman D,Carroli G,Duley I,et al.Do women with pre-eclampsia,and their babies,benefit from magnesium sulphate?The M agpie Trial:a randomised placebo-controlled trial[J].Lancet,2002,359(9321):1872-1873.

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