前方入路鋼板前置固定治療肱骨中下段骨折

張 勤,莊衛平,王文五,謝超山

(貴州省盤縣盤江煤電集團公司總醫院外科 553536)

肱骨中下段骨折是上肢常見的骨折,需手術治療的肱骨骨折,固定方法首選鋼板已被普遍認同,以往多采用前外側入路鋼板內固定,但肱骨下段前外側骨面形態不利于鋼板放置,而且由于橈神經與肱骨的解剖關系,術中需顯露橈神經,易導致醫源性橈神經損傷。2003年11月至2007年6月本院采用前方入路將鋼板置于肱骨前方固定治療肱骨中下段骨折28例,經臨床觀察,效果滿意,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者28例,男22例,女 6例;年齡20～60歲,平均35歲。致傷原因:車禍傷16例,跌傷8例,打擊傷4例。新鮮骨折25例,陳舊性骨折3例。按AO分型:12-A2型8例;12-A3型5例;12-B1型7例;12-B2型4例;12-B3型3例;12-C1型1例。28例均為閉合性骨折,伴有不完全性橈神經損傷1例。

1.2 手術方法 臂叢或全身麻醉,仰臥位,患肢輕度外展,在肱二頭肌外側緣偏內0.5～1.0 cm,上至三角肌前緣,下到屈肘側皮膚橫紋終止上方2～5 cm處,根據骨折情況選取切口長度。將皮瓣牽向兩側,緊貼肱二頭肌外側緣肌膜外或肌膜內向深層解剖,將肱二頭肌和部分肱肌牽向內側,分開肱肌,切開骨膜顯露骨折端。為了避免損傷橈神經,亦可先在切口下端,肱二頭肌、肱肌與肱橈肌之間的間隙內找出小段橈神經作為標識,再向深層解剖,更為安全。將骨折解剖復位后鋼板置于肱骨前方,按AO操作技術固定,骨折不愈合和部分陳舊性骨折及嚴重粉碎性骨折同時行自體髂骨植骨,共6例。合并橈神經損傷者探查為挫傷。術后根據骨折程度,鋼板固定強度和患肢重量,予肩肘帶固定 7例,肩外展架固定 3例,石膏固定2例,外固定時間4～6周,平均4.6周。術后3、6、12個月攝X線片復查隨訪,鋼板取出為術后12～26個月。骨折愈合后有23例從原瘢痕處取切口進入行鋼板取出,若肌肉組織粘連嚴重,則從瘢痕內側解剖深入,不必顯露橈神經。

2 結 果

2.1 前方入路鋼板前置固定治療肱骨中下段骨折療效 28例患者術后獲8～24個月(平均 12.4個月)隨訪,骨折全部愈合,愈合時間3～7個月,平均4.2個月。無斷釘、斷板、畸形愈合及骨不連,無肘部骨化性肌炎,無橈神經損傷的激惹癥狀;1例橈神經挫傷術后5個月恢復。手術二次取內固定13例,均末出現醫源性橈神經損傷。肩、肘關節功能恢復良好,肩關節功能根據Neer評分標準[1]評定:優 27例,良l例。肘關節功能根據Mayo肘關節評分標準[2]評定:優24例,良4例。

2.2 典型病例 患者,男,36歲,因跌傷致左肱骨下段粉碎性骨折,于2007年4月19日在臂叢麻醉下經前方入路鋼板前置固定,術后傷口Ⅰ期愈合,術后2 d攝X線片示鋼板安置于肱骨的前方,骨折對位對線良好,見圖1。

圖1 左肱骨下段粉碎性骨折手術前后X線片

3 討 論

3.1 橈神經的解剖學基礎 上臂解剖學基礎研究表明,橈神經起源于臂叢后束,在肱骨上段經肩胛下肌、大圓肌和背闊肌表面斜向外下,在肱骨中段橈神經的走行有其特點,橈神經進入肱骨后方的橈神經溝,沿神經溝自后上而下行,繞過肱骨外側緣,穿外側肌間隔轉向前方,沿肱橈肌和肱肌之間下行并逐漸遠離肱骨[3]。因而橈神經在肱骨中段緊貼肱骨,在中下段神經相對固定。

3.2 傳統手術入路的缺點 肱骨中下段骨折鋼板固定時,傳統手術入路常采用前外側或后路切口,鋼板通常置于肱骨的前外側或后方,但該入路有以下缺點:(1)術中解剖游離橈神經易造成橈神經牽拉傷;(2)解剖不清,可能誤切橈神經或將橈神經壓于鋼板下面;(3)三角肌止點影響鋼板放置,術中往往需將三角肌止點進行部分剝離;(4)肱骨干外側不平,鋼板需要扭轉塑形,不僅影響鋼板的強度,而且延長手術時間;(5)橈神經跨越鋼板,缺乏軟組織對橈神經的保護,長期活動可能導致橈神經激惹性損傷;(6)鋼板取出時由于肌組織粘連及瘢痕形成,解剖層次不清,更易損傷橈神經。由于術中操作缺少預防措施,近年來仍有醫源性橈神經損傷的報道[4-5]。

3.3 與交鎖髓內釘固定的比較 隨著生物力學的發展,髓內釘固定已廣泛應用于臨床并取得了較好的效果,但作為非負重的肱骨,由于特殊的解剖和生物學原因,肱骨髓內固定仍存在爭議。交鎖髓內釘在治療肱骨干骨折時會損傷肩袖而影響肩關節的功能[6]。因此,在使用髓內釘時應慎重選用和仔細操作。另外,帶鎖髓內釘在應用時常須擴髓而破壞髓內血供及骨內膜而影響骨折的愈合。帶鎖髓內釘抗扭差,不能提供可靠的內固定鋼度,彎釘及旋轉移位情況時有發生,不能承受較大的扭轉力,易引起術后疼痛和關節僵硬,遠端鎖釘擰入困難,有損傷神經血管的可能[7],且術中須常規配備C型臂X光機,手術技術要求較高,不適合于基層醫院開展工作。羅先正和邱貴興[8]認為鋼板固定治療肱骨骨折的愈合率接近100%。對于波及肱骨近段或遠端1/4的多端骨折經閉合治療失敗、橫行骨折閉合治療時由于重力作用使斷端間隙增寬而失敗的病例、過度肥胖或乳房過大的病例(骨折容易成角)等,均推薦使用鋼板內固定[9]。

3.4 前方手術入路存在的問題 (1)是否符合張力帶原則。肱骨是偏心負荷的骨,骨折后由于應力作用,承受更多的是拉伸應力,在壓伸應力狀態下,其張力側在肱骨的前外側或后方,因此作為張力帶鋼板,為了其功能,理想的位置應是放在肱骨的張力側[10]。實際上,肱骨的張應力量相當的低,可不遵循張力帶固定原則[11]。(2)縱行劈開肱肌肌纖維是否產生肱肌部分纖維失神經支配,造成屈肘功能障礙。肱肌主要由肌皮神經(內2/3)及橈神經(外 1/3)支配,肌皮神經由肱肌內側進入該肌,橈神經由肱肌外側進入該肌,所以從肱肌中外1/3處將肱肌縱行分離不會影響肱肌的神經支配[11]。通過對該組患者平均12.4個月的隨訪,所有患者術后屈肘功能正常,肌力均為Ⅴ級。(3)因手術操作已達肘關節前方,有可能因軟組織粘連、攣縮而影響肘關節伸屈功能。但關節功能是否受影響主要與關節內骨折、過久制動造成關節內外粘連、攣縮有關。肱骨中下段骨折屬關節外骨折,如手術適應證選擇適當,固定堅強牢固,術后固定時間短,早期進行肘關節的功能鍛煉,不應對關節的功能造成明顯影響。(4)該手術入路對橈神經的顯露較困難,故對合并橈神經損傷的肱骨干骨折,該入路并不適宜,建議采用前外側切口。

3.5 前方入路肱骨鋼板前置固定的優越性 (1)仰臥位,利于前方入路的手術操作及骨折復位固定。(2)切口解剖標志清晰,可觸及肱二頭肌外側緣,從肌間隙解剖深入,創傷小,出血少,通常不需輸血[12]。(3)術中不必常規解剖游離橈神經,避免了醫源性橈神經損傷[13]。(4)肱骨前內側面平坦,鋼板置于肱骨前方,鋼板不必橫向扭轉塑形,貼附好,橈神經與鋼板并行,且鋼板與橈神經之間有肌組織相隔,在屈伸肘關節時不與鋼板相摩擦。(5)二次手術取內固定時,依原切口解剖深入取出鋼板可避免損傷橈神經,無橈神經損傷之虞。

總之,成功治療肱骨中下段骨折的關鍵是確定最佳的治療方法,針對每個患者具體評估每一種治療手段的利弊和風險,必須遵循四肢長骨鋼板固定的基本原則:保護血循環,可靠堅強的固定,骨折端的解剖復位,早鍛煉晚負重,避免出現骨折不愈合、關節功能障礙等并發癥的發生。肱骨前方入路鋼板前置固定為治療肱骨中下段骨折提供了一種新的手術方法,經臨床觀察,能有效地避免醫源性橈神經損傷,而且骨折的解剖復位及堅強的固定使患肢可早期進行關節的伸屈功能鍛煉,極大地提高了骨折的愈合與關節功能的康復。因此作者認為前方入路肱骨鋼板前置固定以治療無橈神經損傷的肱骨中下段骨折為最佳適應證。

[1]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.II.Treatment of three-part and four-part displacement[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1090.

[2]Morrey BF,An KN.Functional evaluation of the elbow[M]//Lamper R.The elbow and its disorder.3rd ed.Philadelphia:WB SaundersCompany,2000:74.

[3]武志兵,王俊生,孫長英,等.橈神經在臂部的應用解剖[J].解剖學研究,2002,24(3):217.

[4]李志輝.宋伸玉.醫源性橈神經損傷21例臨床分析[J].骨與關節損傷雜志,2000,15(3):221.

[5]盧云,汪香,常巍.手術損傷橈神經原因分析及對策[J].臨床骨科雜志,2001,4(3):186.

[6]沈雷,蔣雷生,戴力揚.AO非擴髓肱骨髓內釘治療肱骨干骨折[J].中國矯形外科雜志,2003,11(9):589.

[7]趙科,楊東岳.帶鎖髓內釘治療股骨、脛骨、肱骨骨折[J].力學進展,2000,30(3):435.

[8]羅先正,邱貴興.髓內釘固定[M].北京:人民衛生出版社,1997:129.

[9]王秋根,沈洪興.肱骨干骨折的治療選擇[J].國外醫學骨科分冊,2004,25(4):197.

[10]黃志明,熊濤,林川.18例肱骨干骨折術后骨不連原因分析[J].重慶醫學,2008,37(21):2472.

[11]Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.骨科內固定[M].榮國威,翟桂華,劉沂,等,譯.3版.北京:人民衛生出版社,2000:163.

[12]姚保兵,王文德,李宗寶,等.前方入路鋼板前置內固定治療肱骨中下段骨折[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(1):83.

[13]謝小平,葉蜀新,林海,等.鋼板前置固定治療肱骨中下段骨折[J].中國修復重建外科雜志,2005,19(3):195.