64排螺旋CT評價辛伐他汀對冠狀動脈斑塊的影響

梅麗芳,楊成明,曾春雨,方玉強,王旭開,王紅勇,傅春江,張 曄,石偉彬

(1.重慶市南桐礦業(yè)公司總醫(yī)院內(nèi)科 400802;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科,重慶400042)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是常見病、多發(fā)病,正確評估冠狀動脈粥樣斑塊變化將直接影響到冠心病的療效及預(yù)后。近來國際上一些大規(guī)模隨機雙盲的臨床試驗已證實羥甲基戊二酸單酰輔酶還原酶(HMG-CoA)抑制劑(他汀類藥物)在有或無冠心病的患者均可以顯著減少心血管相關(guān)的發(fā)病率和死亡率,是冠心病一級和二級預(yù)防的有效措施[1-4]。同時一些隨機對照研究表明,治療高膽固醇血癥能夠延緩冠狀動脈粥樣病變的發(fā)展,改善患者的臨床預(yù)后[5]。隨著多層螺旋CT及回顧性心電門控技術(shù)的發(fā)展,64層螺旋CT為冠狀動脈粥樣斑塊的定性、定量分析提供了一種客觀評價標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究旨在采用64層螺旋CT及其后處理技術(shù),評價辛伐他汀對冠狀動脈粥樣斑塊的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇大坪醫(yī)院2007年2月至2007年12月經(jīng)64層螺旋CT冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)存在冠狀動脈粥樣斑塊的病例73例,年齡39～79歲,平均(57.7±10.4)歲,其中男58例,女15例。所有患者均給予辛伐他汀(默沙東公司生產(chǎn),商品名舒降之)40mg/d,晚間頓服,18個月后復(fù)查64層螺旋CT冠狀動脈造影?；颊咄瑫r接受研究者在飲食、戒煙方面的一些建議。在治療過程中,每2個月復(fù)查肝功能1次,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高兩倍以上者或有明顯肌瘤、血清CK值明顯增高者為終止治療指征。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT冠狀動脈造影 采用GE light speed 64層螺旋CT進行冠狀動脈成像。心率大于70次/分者在行MSCT冠狀動脈成像前30min予倍他樂克12.5～25mg舌下含服。先做胸部正側(cè)位定位相。在升主動脈根部水平任選一個層面,經(jīng)肘正中靜脈以4mL/s的速度注入造影劑碘普羅胺(Iopromide,370mL/mL)20mL進行預(yù)掃描,測定主動脈根部強化峰值時間作為MSCT掃描的延遲時間。掃描范圍自氣管隆突以下2cm水平至心臟膈面以下2cm,經(jīng)肘正中靜脈以4mL/s的速度造影劑碘普羅胺80mL,按照已測定的延遲時間進行掃描,患者正常吸氣后一次屏氣完成掃描。選擇0.35s螺旋掃描,采用回顧性心電門控,單或雙扇區(qū)重建算法:層厚0.625mm,顯示野250mm,矩陣512×512,球管電壓120kV,管電流700mA。

1.2.2 圖像重建 將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)在心動周期的R波后75%相位窗進行橫斷面CT圖像重建,并傳送至Advan-tage Windows 4.2圖像工作站。主要進行容積重建(volume rendering,VR),輔助多平面重建(multi-planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,M IP)。由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行三維重建及圖像分析,且事先未獲知患者的臨床資料。根據(jù)CT值對斑塊定性,區(qū)分為脂質(zhì)斑塊(CT＜50HU)、纖維斑塊(CT值 50～130HU)、鈣化斑塊(CT＞130HU)和混合斑塊(包含不同性質(zhì)的斑塊)[7],并分別測量治療前、后斑塊面積(長度×厚度,mm2)。

1.2.3 血脂測定 所有患者在入選前、隨診期間及隨診結(jié)束,清晨空腹12h取血測定總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(high density lipoproteins-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)。TC和TG的測定采用酶法測定,HDL-C、LDL-C采用遮閉法直接測定。

2 結(jié) 果

2.1 辛伐他汀對血脂的影響 見表1。辛伐他汀調(diào)脂治療后TC降低15.4%,LDL-C下降25.3%,TG下降14.2%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。HDL-C增加 8.5%,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本組患者服藥后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 辛伐他汀治療前、后血脂變化,mmol/L)

表1 辛伐他汀治療前、后血脂變化,mmol/L)

a:與治療前相比,P＜0.05。

組別 TC TG LDL-C HDL-C治療前(n=73)5.28±0.97 1.99±0.85 3.40±1.11 1.17±0.31治療后(n=73)4.47±0.85a1.57±0.75a2.54±0.70a1.26±0.72

2.2 辛伐他汀對冠狀動脈粥樣斑塊的影響 見表2。202支冠脈主要分支發(fā)現(xiàn)不同程度粥樣斑塊共224個,其中脂質(zhì)斑塊74個,纖維斑塊58個,鈣化斑塊 45個,混合斑塊47個。治療后脂質(zhì)斑塊明顯減小,下降幅度25.4%(P＜0.05),纖維斑塊和混合斑塊略有減小,下降幅度分別為14.3%和12.7%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),鈣化斑塊變化不明顯(P＞0.05)。

表2 辛伐他汀治療前、后的冠狀動脈粥樣斑塊變化

表2 辛伐他汀治療前、后的冠狀動脈粥樣斑塊變化

a:與治療前相比,P＜0.05。

斑塊類型 個數(shù) 治療前(mm2)治療后(mm2)下降幅度(%)脂質(zhì)斑塊 74 3.7×2.4±1.74 3.1×2.2±1.68a 25.4纖維斑塊 58 4.3×2.5±1.94 4.0×2.2±1.79a 14.3混合斑塊 47 4.5×2.7±1.86 4.3×2.5±1.74a 12.7鈣化斑塊 45 4.8×2.9±2.15 4.7×2.9±2.09 3.8

3 討 論

隨著多層螺旋CT的迅速發(fā)展和回顧性心電門控技術(shù)的應(yīng)用,使冠狀動脈CT造影成為可能,多層螺旋CT可以進行連續(xù)快速的體積數(shù)據(jù)采集,結(jié)合回顧性心電門控技術(shù)可使圖像采集與心跳同步進行,避免了心臟搏動偽影,同時多層螺旋CT先進的后處理功能,能以不同的方式顯示、不同的視角觀察各支冠狀動脈及周圍結(jié)構(gòu),能夠清晰顯示粥樣斑塊大小,并根據(jù)CT值確定斑塊性質(zhì)[7]。

近年來,他汀類藥物在冠心病的預(yù)防和治療中得到廣泛應(yīng)用。大量研究認為,其不但具有調(diào)節(jié)血脂、改善動脈內(nèi)皮功能、拮抗炎癥反應(yīng)等多種功效,而且還具有穩(wěn)定及逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣斑塊的作用[8]。他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂及抗動脈粥樣硬化的作用,被譽為心血管病治療學(xué)的里程碑。辛伐他汀是一種新型的HMG-COA抑制劑,可以和HMG-COA競爭與酶的活性部位,從而阻礙HMG-COA還原酶的作用,使膽固醇的合成受到抑制,同時可刺激細胞表面LDL受體合成增加,從而促進LDL、極低密度脂蛋白(VLDL)通過受體途徑代謝,降低血LDL含量。

本研究證明,辛伐他汀 40mg/d,口服18個月,能夠安全地使血清 TC、LDL-C、TG下降,同時使 HDL-C增加,有效地逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊,與臨床觀察一致,表明辛伐他汀不但對異常升高的血脂有明顯的調(diào)節(jié)作用,而且能通過降低血清TC和TG減少冠脈粥樣斑塊[8]。通過對斑塊的定性研究發(fā)現(xiàn),脂質(zhì)斑塊下降的幅度最明顯,纖維斑塊和混合板塊次之,鈣化斑塊變化最小,可能與辛伐他汀主要作用于粥樣斑塊中的脂質(zhì)成分,能減少斑塊中的脂質(zhì)成分(LDL-C)和炎癥細胞,減少巨噬源泡沫細胞的大小和脂紋面積,起到使斑塊面積縮小的作用有關(guān)[9-10]。由于富含脂質(zhì)的斑塊穩(wěn)定性差,容易破裂[11]并誘發(fā)血栓形成,增加了心血管相關(guān)事件的發(fā)生率和病死率,所以檢查不穩(wěn)定性斑塊,對于避免急性冠狀動脈疾病的發(fā)生至關(guān)重要。選擇性冠狀動脈造影(DSA)一直以來被作為判定冠狀動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但在評價血管壁、粥樣斑塊面積和性質(zhì)方面尚存在缺陷,不能全面地評價冠狀動脈病變,而多層螺旋CT可以通過測量CT值區(qū)分斑塊性質(zhì),因此作為一種無創(chuàng)檢查可替代選擇性冠狀動脈造影,用于不穩(wěn)定性斑塊的檢查,對早期積極治療具有指導(dǎo)價值。

[1]M ASS Investigators.Effect of simvastatin on coronary atheroma.The Multicenter Anti-Atheroma Study(MASS)[J].Lancet,1994,344(3):633.

[2]Jukema JW,Bruschke AV,van Boven AJ,et al.Effect of lipid lowering by pravastatin on progression and regression of coronary artery disease in symptomatic with normal to moderately elevated serum cholesterol levels.The Regression Growth Evaluaion Statin Study(REGRESS)[J].Circulation 1995,91(10):2528.

[3]Downs JR,Clearfield M,Weiss S,et al.Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with cholesterol levels:results of AFCAPSP/Tex-CAPS[J].JAMA,1998,279(13):1615.

[4]Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Randomised trial of cholesterol in 4 444 patients with coronary heart disease.The scandinavian simvastatin survival study(4S)[J].Lancet,1994,344(12):1383.

[5]Blankenhorn DH,Azen SP,Kramsch DM,et al.Coronary angiographic changes with lovastatin therapy:the monitored atherosclerosis regression study(M ARS)[J].Ann Intern Med,1993,119(6):969.

[6]Soon KH,Kelly AM,Cox N,et al.Noninvasive multislice computed tomography coronary angiography for imaging coronary arteries,stents and bypass grafts[J].Intern Med J,2006,36(1):43.

[7]毛定飚,朱毅,陸孝禹.冠狀動脈粥樣斑塊的多層螺旋CT與病理的對照研究[J].放射學(xué)實踐,2005,3(4):202.

[8]趙水平.冠心病整體防治中他汀類藥物的重要地位[J].中華心血管病雜志,2004,32(5):379.

[9]王增武,滿榮海,史平,等.他汀類藥物預(yù)防心血管病事件的非調(diào)脂機制[J].心血管病學(xué)進展,2003,24(1):1.

[10]錢均,孫葆青,張惠萍.氟伐他汀消退頸動脈粥樣斑塊的臨床研究[J].中華心血管病雜志,2004,32(6):533.

[11]Stary HC,Chandler AS,Dinsmore RE,et al.A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis.a report from the committee on vascular lesion of the council on atheriosclerosis American Heart Association[J].Circulation,1995,92(5):1355.