不同PCIA追加劑量對術后鎮痛效果和血清應激水平的影響

許德明

(福建醫科大學 福建福州 350004)

術后疼痛可使機體產生強烈的應激反應,引起心血管系統、中樞神經系統、免疫內分泌系統和凝血功能等發生一系列改變,從而對機體造成不利的影響。因此,良好的術后疼痛不僅僅體現醫療的人本精神,而且對改善手術病人的生活質量,促進機體的康復有著重要意義。目前手術后自控鎮痛(PCA)已在國內普遍開展,PCA的方法主要為靜脈自控鎮痛(PCIA)和硬膜外自控鎮痛(PCEA),尤以PCIA的應用較為廣泛。在實施靜脈自控鎮痛(PCIA)過程中,本文對不同追加劑量和鎖定時間對術后鎮痛效果和應激激素水平的影響進行了探討,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

近期內行擇期手術患者210例,男103例,女107例;年齡20～60歲;體重指數(BMI)小于25kg/m2;ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;手術部位:胸部54例,上腹部77例,下腹部79例;術前無高血壓病史,肝腎功能無明顯異常,所有患者均簽署術后鎮痛知情同意書。將210例患者隨機分為布托啡諾PCIA組和對照組,布托啡諾PCIA組6組(按布托啡諾濃度分別分為高、中、低3個劑量組:0.004%、0.006%、0.008%;按不同的銷定時間分為T1、T2、T3組);對照組為嗎啡PCIA組(嗎啡濃度為0.025%),每組30例。

1.2 麻醉及鎮痛方法

所有患者均行氣管內全麻,麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后連接Philips MP30多功能監護儀,持續監測HR、ECG、BP、SPO2,行右側頸內靜脈穿刺置管術,建立中心靜脈通道。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.05mg·kg-1,維庫溴銨0.1mg·kg-1,丙泊酚1.5～2.0mg·kg-1,芬太尼3～5μg·kg-1。中術行機械通氣,氣管內吸入異氟醚,N2O和O2維持麻醉。手術結束后待自主呼吸恢復良好,吞咽和咳嗽反射活躍,吸痰后拔除氣管導管,接靜脈鎮痛泵,并給予負荷劑量。

藥物濃度:高、中、低量組布托啡諾濃度分別為0.004%、0.006%、0.008%;給藥速率分別為0.0016、0.0024、0.0032 mg·kg-1·h-1;各組負荷劑量均為0.005mg·kg-1。鎖定時間:在布托啡諾濃度為0.006%,給藥速率0.0024 mg·kg-1·h-1的條件下,不同的鎖定時間T1、T2、T3組銷定時間分別為5、10、15min。對照1組,嗎啡濃度為0.025%,給藥速率為0.005 mg·kg-1·h-1,負荷劑量為0.05mg·kg-1,鎖定時間10min。

1.3 監測項目

表1 各組一般資料比較

表2 各組VAS評分、Ramsay評分和EPI水平測定結果(n=30,±s)

表2 各組VAS評分、Ramsay評分和EPI水平測定結果(n=30,±s)

注:與對照組比較*P<0.05

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(1)記錄術后24h患者VAS評分,VAS＜3為優,3～4為良,＞5為差,此時病人需肌注哌替啶。(2)記錄術后24h患者Ramsay評分法:2～3分為優,3～4分為良,＜1分、5～6分為差。(3)記錄術后24h的惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、腹脹、尿潴留、皮膚瘙癢的發生次數。(4)按文獻方法測定血清腎上腺素(EPI)。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS13.0統計軟件包進行分析處理,計量資料數據以(±s)表示,組間及組內比較采用方差分析,計數資料比較采用卡方檢驗,(P<0.05)為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

各組患者性別構成比、年齡、體重、手術部位等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),結果見表1。

2.2 各組VAS評分、Ramsay評分和血清EPI水平測定結果

中劑量組和T2組的VAS評分均＜3分(優)、Ramsay評分均為2～3分(優),顯著低于對照組,相比較有顯著性差異(P<0.05);高劑量組Ramsay評分、低劑量組VAS評分為良的水平,與對照組比較有顯著性差異(P<0.05);其它各組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。血清EPI水平結果表明:高、中、低劑量組、T1、T2、T3組的EPI水平與對照組比較均顯著下降(P<0.05),且中劑量組、T2組與其它各組比較也顯著下降(P<0.05),結果見表2。

2.3 不良反應

排除全麻后不良反應對觀察的影響,各組均記錄術后24h出現的不良反應,所有患者在手術前常規留置導尿管,因而無法判斷尿潴留情況,各組均未觀察到患者出現皮膚瘙癢,不良反應主要表現為惡心嘔吐、頭暈、腹脹、嗜睡。高劑量組發生不良反應12例(40.0%),中劑量組生不良反應4例(13.3%),低劑量組生不良反應13例(43.3%),T1組發生不良反應15例(50.0%),T2組發生不良反應8例(26.7%),T3發生不良反應16例(53.3%),對照組發生不良反應17例(56.7%)。中劑量組和T2組的不良反應發生率顯著低其它各組,相比較均有顯著性差異(P<0.05)。

3 討論

完善的術后鎮痛能使病人早期活動,減少下肢血栓形成及肺栓塞的發生,也可促進胃腸功能的早期恢復,從而減少手術的并發癥和死亡率。有效的術后鎮痛還可以降低機體的應激反應,提高機體術后對感染并發癥及慢性疼痛狀態的抵抗力[1],促進機體恢復。

布托啡諾作為混合型阿片受體激動拮抗劑,主要通過對激動κ受體而產生鎮痛作用,其鎮痛效應強(為嗎啡的5倍),鎮痛時間久[2]。布托啡諾對μ受體作用較弱,使其呼吸抑制和成癮的發生率降低;對δ受體幾乎無活性,因而不易產生煩躁焦慮感。這些特性使布托啡諾在疼痛治療中的普遍運用成為可能[3]。本研究結果觀察到中劑量組、低劑量組和T2組與嗎啡自控靜脈鎮痛VAS評分有顯著性差異,提示中低劑量的布托啡諾且有良好的鎮痛作用,結合鎖定時間來看,以中劑量的布托啡諾,鎖定時間為10min鎮痛效果最佳。布托啡諾在鎮痛的同時具有鎮靜作用。結合鎖定時間的考查,當布托啡諾濃度較高和鎖定時間較長時,嗜睡的發生率明顯升高;而布托啡諾濃度較低和鎖定時間較短時,惡心嘔吐、頭暈的發生率明顯升高。因此,臨床上應合理給藥,注意監測。布托啡諾常見的不良反應主要有以下幾個方面:布托啡諾影響心血管系統表現為:心悸、血壓升高或降低;中樞神經系統的不良反應常見有:嗜睡、頭暈,頭痛、意識錯亂;幻覺、定向力障礙、欣快、癲癇發作、興奮發生率≤1%;對代謝及內分泌系統產生的不良反應表現為:血管升壓素分泌、腎素釋放及血管緊張素的作用,有抗利尿作用,所以會出現排尿困難;在胃腸道系統常表現為:惡心、嘔吐,但僅見于少數患者。本研究結果顯示,中劑量組和T2組的不良反應發生率顯著低其它各組(P<0.05)。提示布托啡諾的作用劑量以中濃度為宜,而且鎖定時間以10min為佳。

手術后損傷的組織可向細胞外液中釋放一些能引起疼痛的內源性化學物質,這些物質統稱為致痛物質,如5-HT、前列腺素、SP等。這些致痛物質除能直接興奮傷害性感受器外,還能通過改變局部生化微環境,間接地使傷害性感受器敏感化[2]。致痛物質還可以改變毛細血管的舒縮狀態和通透性,從而影響疼痛的產生和發展。腎上腺素(EPI)主要由腎上腺髓質分泌,是反映機體應激的一個敏感指標。當機體發生強烈應激時,腎上腺素分泌大量增加,不僅使心肌耗氧量增加,心肌氧供需失衡,還可使心血管系統興奮性增高,導致心律失常。

本研究結果顯示,高、中、低劑量組、T1、T2、T3組的EPI水平與對照組比較均顯著下降(P<0.05),且中劑量組、T2組與其它各組比較也顯著下降(P<0.05)。這可能是手術創傷可引起全身應激反應,交感-腎上腺髓質系統興奮性增高,EPI分泌增加。根據實驗結果可以認為布托啡諾自控靜脈鎮痛可以有效緩解或消除患者手術后疼痛,能明顯抑制患者術后EPI濃度的升高,維護心血管系統穩定,有利于患者康復。

綜上所述,自控靜脈鎮痛能有效減輕或消除術后疼痛,不同濃度布托啡諾和不同的鎖定時用于術后自控靜脈鎮痛的療效不同,使用0.006%的布托啡諾濃度、鎖定時間為10min可以達到較好的鎮痛效果,不良反應的種類及發生率均降低,值得臨床推廣應用。

[1]王祖謙.硬膜外麻醉與鎮痛對術后轉歸的作用[J].國外醫學.麻醉學與復蘇分冊,1997,18(5):283.

[2]韓傳寶,錢燕寧,周欽海.術后鎮痛對機體應激反應的調控[J].國外醫學麻醉與復蘇分冊,2005,26(2):74～77.

[3]鄧碩曾.應激與無應激麻醉[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(9):574～575.