頸前路植骨融合內固定術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷

李素飛,桂士良,趙云波,揚子峰,谷振光,卜曉峰

(1.牡丹江第一人民醫院,黑龍江 牡丹江 157011;2.佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

本文對 2007-10～ 2009-08的 32例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者分別采用了頸前路植骨融合內固定術(21例)和非手術治療(11例),并進行隨訪和療效總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組:頸前路手術者 21例 ,男 18例 ,女 3例。年齡 27～ 78歲 ,平均 48歲。B組:非手術治療 11例,男 9例 ,女 2例。年齡22～ 78歲,平均45歲。兩組術前 ASIA分級情況見表1。

1.2 影像學特點

X線、CT檢查未發現頸椎骨折脫位,但影象學顯示頸椎管多有先天或退變性病理因素存在;MRI顯示損傷節段脊髓高信號,無脊髓斷裂。

1.3 治療方法

A組21例行頸前路手術:10例行頸前路單節段間盤摘除+椎間植骨融合鋼板內固定術(圖1);11例行頸前路椎體次全切除+病變間盤摘除+椎間植骨融合鋼板內固定術(圖2)。B組所有傷后就診者予以頸圍、牽引制動沙袋固定。使用脫水劑、激素、高壓氧治療3周。

1.4 統計方法

數據采用χ2檢驗和秩和檢驗。

圖1 術前:3、4間盤突出,壓迫硬膜囊,脊髓內信號改變。術后:X線側位見內置物無松動、脫落或斷裂,固定節段骨性融合。

圖2 術前:4、5、6椎管狹窄,5、6間盤對應髓內信號改變。術后:椎管容積擴大,頸髓受壓緩解。

2 結果

2.1 隨訪

兩組患者術后隨訪9～ 24個月,平均隨訪13個月。A組術后3個月內取髂骨區疼痛2例 ,后緩解。B組2例患者癥狀較前加重;應激性潰瘍4例。

2.2 影像學評價

A組:頸前路手術患者(21例 )術后 6個月隨訪 X線正側位見內置物無松動、脫落或斷裂,固定節段均獲得骨性融合;MRI檢查顯示,椎管容積擴大,頸髓受壓緩解。B組:MRI檢查顯示,頸髓受壓緩解(4例),頸髓受壓無緩解(7例)。

2.3 療效評價

依據神經功能改善國內標準[1]分四級:優、良、可、差。以術后6個月隨訪結果為準,獲得神經功能改善優良率,見表2。依據美國脊柱損傷協會(ASIA)2000年修訂的脊髓損傷分級標準:A組術后 ASIA分級情況及 B組治療后 ASIA分級情況 ,見表1。

表1 入院時及6個月后手術及非手術患者 ASIA標準分級(n)

表2 兩組患者治療后神經改善優良率

3 討論

成人頸椎外傷后出現頸脊髓損傷表現,影像學檢查無明顯骨折脫位,無論頸椎有無原發病變,均可診斷為無骨折脫位型頸脊髓損傷(CSCIWFD)。頸椎退行性變、椎管狹窄、頸椎節段不穩及外傷引起的已變性間盤突出是成年人 CSCIWFD的主要病理基礎,在此基礎上較輕外力可致頸脊髓損傷。早期手術減壓可減輕脊髓水腫,改善脊髓的血液循環,防止了脊髓的繼發性損害,有利于脊髓功能恢復[2];手術療效明顯優于保守治療、一旦確診應積極早期手術[3]。頸椎前路減壓、植骨融合內固定術可以直接解除脊髓前方的壓迫,通過鈦板固定獲得頸椎的即刻穩定,后期植骨融合獲得頸椎永久穩定,尤其適用于動力性節段失穩者。頸前路優勢還在于:(1)頸椎生理彎曲恢復;(2)手術減壓及融合節段全部獲骨性融合,維持了頸椎前柱的高度;(3)切除了脊髓前方的致壓物,達到減壓目的;(4)植骨椎間融合 ,加用鈦板輔助固定,維持頸椎的穩定性。本文中運用的頸前路手術,在術中應注意:①擺體位時,避免頸部過伸,切忌粗暴動作,不能對后縱韌帶施加任何壓力,可防術中損傷脊髓。②植骨塊設計合理,大小合適,植入深度應在 12.5mm以內 ,盡量安置緊,可防骨塊向后滑脫壓迫脊髓。③前路自體髂骨作椎間融合,減壓為一個節段,植入骨的長度應比減壓窗長2mm,二節段長3～4mm,植入骨塊為三面皮質髂骨,也可以彌補因減壓骨窗上下椎體松質骨的塌陷而造成的椎間隙高度的丟失。但頸前路植骨融合內固定術存在不融合、相鄰節段退變加速等遠期并發癥。Okada等[4]研究表明,隨著融合節段的增多,骨不連和相鄰節段退變的發生率顯著增高。因而,頸前路手術應以短節段為主要適應證。本組研究結果表明,無骨折脫位型頸脊髓損傷的預后相對較好。在損傷后初期,無論是藥物治療還是手術治療脊髓功能都有一定程度的恢復,而頸前路減壓手術治療能獲得較理想療效。

[1] 曾巖,黨耕町,馬慶軍.頸椎前路融合術后頸部運動功能的評價[J].中華外科雜志,2004,4(2):1481-1484

[2] 孫宇,蔡欽林,王少波,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的外科治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,3(11):139

[3] 楊進順,黃文鐸,王勝標.無骨折脫位型頸髓損傷手術與非手術治療療效對比觀察 [J].中華創傷雜志,2004,6(20):330

[4] Okada T,Ikata T,Yamada H,et al.Magnetic resonance imaginestudy on the results of surgery of cervical compression myelipathy[J].Spine,1993,1(8):2024-2029