1 316例胎心入室試驗聯合人工破膜預測分娩及胎兒結局的分析1)

陳殿紅,陳秀俊

1 316例胎心入室試驗聯合人工破膜預測分娩及胎兒結局的分析1)

陳殿紅,陳秀俊

[目的]探討胎心入室試驗(AT)聯合人工破膜對預測胎兒宮內窘迫的價值。[方法]將2007年6月—2008年6月入我院后24 h內分娩的1 316例孕婦根據胎心入室試驗分為低風險組和高危組,分析其胎心入室試驗、分娩結局、羊水污染及新生兒Apgar評分。[結果]AT示1 030例為反應型(78.27%),144例為可疑型(10.94%),142例為危險型(10.79%);新生兒窒息率為6.53%,其中反應型窒息率為1.94%,危險型為33.80%;羊水污染率反應型為30.67%,危險型為67.61%。高危孕婦可疑型、危險型的羊水污染率及新生兒窒息率均高于低風險孕婦。[結論]AT反應型可預測在以后的4 h～5 h內胎兒在宮內是安全的,胎心入室試驗聯合人工破膜可預測胎兒預后。

入室試驗;胎心監測;胎兒窘迫;人工破膜

由于近年來計劃生育及圍產期保健優生優育的普遍開展,產科工作日益受到重視。因為它不僅直接關系到每個家庭和子女的未來,而且也關系到民族素質的提高。隨著圍產醫學的迅速發展,人們對優生優育認識的不斷提高,加大了孕期檢查力度,如產時監護與處理重視不夠極易造成嬰兒損傷,使孕期大量監護工作成果功虧一簣。目前,圍生兒死亡的首位原因是窒息,因此產前和產時的胎心監測重點應放在早期發現和早期治療胎兒宮內窘迫,以降低圍生兒窒息、病死率。胎心入室試驗(admission test,AT)+人工破膜可作為對胎兒、胎盤單位呼吸儲備功能的預測。胎心入室試驗+人工破膜可預測胎兒預后,能在最短的時間內了解胎兒-胎盤儲備功能,盡早發現胎兒窘迫,是簡單、易行、經濟、無損害、需時短的方法,作為產時胎兒窘迫的篩查方法是切實可行的。我科自2007年6月—2008年6月對進入待產室的孕婦進行胎心監護,并常規使用了胎兒入室試驗,并及早實施干預,有效地預防了新生兒并發癥的發生?，F將實施過程及臨床效果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2007年6月—2008年 6月在我科住院行AT實驗后24 h內分娩的孕婦1 316例,臨產前1周內無應激試驗(NST)均為反應型,年齡19歲～38歲,平均26.5歲,孕周33 周～ 43周,其中足月分娩且無合并癥者1 19 6例(90.9%),作為正常妊娠組(低風險組);早產23例(1.7%),過期妊娠36例(2.7%),妊娠合并妊娠期高血壓28例(2.2%),其他 23例,共 120例,作為高危組。

1.2 方法

1.2.1 實驗方法 使用英國牛津公司生產的胎心中央監護系統,于孕婦臨產后入產房15 min～30 min后行AT 20 min～40 min,先由中央監護系統分析數據,然后由2名主治醫師以上專家核實(其中一名專家參加孕婦的處理過程及新生兒評分),并詳細記錄產程、分娩方式、羊水及新生兒Apgar評分并追蹤新生兒預后,如果 Apgar評分≤7分,則急查臍血pH值。如試驗結果正常,反應型表明以后的3 h～6 h胎兒健康,可疑型經B型超聲證實排除臍帶繞頸、羊水過少及臍帶隱性脫垂,避免人工破膜時造成臍帶脫垂,然后再行人工破膜,觀察羊水性質,結合復查的胎心監護,如反應良好行縮宮素引產,羊水污染者及時行剖宮產結束分娩;危險型及時行剖宮產結束分娩。入室試驗的宗旨是爭取在最短的時間內了解胎兒-胎盤儲備功能,及早發現胎兒宮內窘迫。對入室試驗結果為可疑型或危險型時,應積極采取措施。因為無法肯定胎心異常情況持續時間,通常行人工破膜,如羊水清亮或輕度糞染,可重復1次胎心監護或外刺激胎兒以作為對照,如羊水重復糞染或胎心出現心動過緩或延長減速,短時間內無陰道分娩可能應立即行剖宮產。因此,可疑型或危險型圖形都應進一步監測,如觸碰腹壁、頭皮刺激等,如刺激后出現心搏加速,表明胎兒狀況良好,可避免不必要的剖宮產。第二產程的胎心特點正常表現為早期減速,程度加深,加變減速多見,每次宮縮后基線率和變異度很快恢復正常。當缺氧時表現為心率不能恢復到原來的基線。當有延長減速時,特別是基線不能恢復到100/min時為胎兒嚴重缺氧的信號,需要立即干預,迅速分娩,以避免新生兒窒息的發生。

1.2.2 實驗標準 根據 Ingemarsson等[1]提出的標準,將胎心監測圖形分為3型。①正常型或反應型：20 min內胎心有2次增速,≥15/min,持續≥15 s;雖無增速,但必須有正常的基線率和基線的變異,變異范圍在10/min～25/min之間;正?；€率伴有早減,但必須伴有增速,則說明胎兒-胎盤儲備良好。②可疑型：在20 min內基線率正常,無胎心加速和變異降低?；€率異常不伴胎心加速,可變減速?；€變異下降在5/min～10/min;沒有增速的異?；€率,基線率大于或等于160/min;有變異減速,但沒有異常胎心率圖的征象?？捎诖稳栈?0 min后復查1次。③異常型(危險型)：基線變異度異常,基線變異小于5/min,反復出現晚期減速或反復出現變異減速伴危險征象的可變減速。晚期減速,減速時間持續大于60 s以上,減速幅度大于6/min,反應性心動過速且恢復緩慢,在兩次減速之間變異減少,心動過緩,延長減速。胎心率基線降至基線下60/min,基線率逐漸上升大于150/min,減速恢復呈拋物線狀,減速回升緩慢,減速期間變異度降低或消失,或同時有晚期減速。心動過緩小于100/min,呈延長減速。

1.2.3 聲振試驗的方法及標準 對入室試驗可疑型及危險型者實行聲振試驗,即用82 dB的電子人工喉在孕婦腹部相當于胎頭部位刺激5 s,監護胎心率并記錄5 min。對聲振刺激后的胎心率圖分為3型。①正常：Ⅰa為刺激后有一延長的增速(>15/min和>3 min),Ⅰb為刺激后至少1個大于1 min的增速或2個大于15 s的增速;②異常：Ⅱ型雙向反應,先增速后減速;Ⅲ型為無反應和有延長的減速(>60/min和>1 min)。

1.2.4 臨床觀察標準 結果為入室試驗危險型者,說明胎兒、胎盤儲備能力差,及時行剖宮產可避免新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的發生。正常胎兒因各種原因逐漸發生缺氧時首先表現為胎心無加速和基線的逐漸上升。結果顯示,正常發育,羊水清亮,入室試驗為反應型的胎兒,當胎兒發生酸中毒,出現重復的可變減速到發生酸中毒約需145 min,出現基線平直約需185 min,因此絕大部分病例由正常曲線發展為酸中毒需要100 min以上,醫務人員有足夠的時間做出判斷和進行有效的干預。新生兒行1 min、5 min Apgar評分：≤7分為新生兒窒息,4分～7分為輕度窒息,0分～3分為重度窒息。臍帶血pH值作為評判Apgar評分的可靠性,不作為窒息的最后診斷標準。分為低風險組和高風險組,分析其胎心入室試驗、分娩結局、羊水及新生兒Apgar評分情況。

1.2.5 人工破膜方法 孕婦取膀胱截石位,常規消毒。經B型超聲證實排除臍帶繞頸、羊水過少及臍帶隱性脫垂,避免人工破膜時造成臍帶脫垂,然后再用針頭刺破羊膜囊,無羊膜囊者用鼠齒鉗鉗破羊膜囊,見羊水流出或雖無羊水流出而有胎兒毛發者為破膜成功。對破膜后仍無羊水流出者可上推胎先露或手指入羊膜腔內用類似人工剝膜的手法分離胎先露和子宮下段,使羊水流出。

1.2.6 統計學方法 應用SPSS10.0統計軟件對資料進行統計學分析。

2 結果

2.1 AT與妊娠結局的關系 1 316例產婦中,本組通過入室試驗,反應型占78.27%,說明大部分胎兒在產程早期處于良好狀態,可疑型占10.94%,危險型占10.79%,危險型中56例為過期兒。羊水污染 382例(29.03%),新生兒窒息86例(6.53%),無新生兒死亡。危險型羊水污染率和新生兒窒息率明顯高于反應型,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 1 316例入室試驗結果與妊娠結局的關系 例(%)

2.2 低風險組與高危險組孕婦的AT與妊娠結局的關系 高危組孕婦可疑型、危險型的剖宮產率、羊水污染率及新生兒窒息率均較低風險組孕婦高(P<0.05)。見表2。

表2 低風險組和高危組孕婦A T結果與妊娠結局的關系 例(%)

2.3 新生兒預后 通過Apgar評分確定新生兒窒息共86例(6.53%),其中78例(90.70%)臍血 pH 值<7.2,說明嚴格的Apgar評分對判斷新生兒窒息是可靠的。本組入室試驗142例危險型中,48例窒息兒(33.80%)中重度窒息22例;可疑型中18例窒息兒(12.5%)中4例為重度窒息;反應型中20例窒息兒(1.94%)中重度窒息2例。所有28例重度窒息兒出生后直接轉入兒科治療,均治愈出院。

3 討論

3.1 實施胎心入室試驗的臨床意義胎心入室試驗系指對孕婦入產房或入病房后進行電子胎心率監護[2]。是對入院孕婦進行1次胎兒當時情況的評價,預測產程中可能發生的情況及胎兒結局,以提高圍生兒的生存質量,即對臨產的產婦進行短時間的胎心監護,旨在早期發現和及時處理胎兒宮內窘迫,避免不必要的醫療糾紛。孕婦進入待產室后15 min～30 min進行胎心監護20 min～30 min,以了解在臨產時子宮收縮對胎盤循環產生功能性應力時胎心的變化,以判斷胎兒胎盤的儲備能力;如產程早期已發生胎兒窘迫,入室試驗可避免干預過晚。如試驗結果正常,表明以后的3 h～6 h胎兒健康,因此入室試驗的宗旨是爭取在最短時間內了解胎兒-胎盤儲備功能及發現胎兒宮內窘迫[3]。

胎兒在子宮內由于母體、胎盤功能及胎兒本身種種原因的影響可發生不同程度的慢性缺氧。無宮縮時胎兒處于缺氧的應力狀態,一旦臨產,子宮收縮可降低子宮胎盤循環血量和胎兒的氧輸送。當宮腔內壓力超過30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時進入胎盤間腔的母體血流可停止,如胎兒-胎盤儲備欠佳,此時可發生胎心變化,甚至進入窒息狀態。入室試驗是為這樣的病例設計的篩選試驗。它不但能很好地預測產時胎兒窘迫的發生,提高優生質量,也能幫助醫生找出產前未監測到的高危情況,有助于發現新的情況,因此適用于每一位入室的孕婦。

90%以上的胎兒缺氧發生在臨產以后,胎兒能否經歷宮縮的考驗,往往在臨產開始后會有所反應[4],散在性胎心率增速伴正常的基線變異是反映胎兒、胎盤單位呼吸儲備功能良好的可靠指標。臨產后由于宮縮可使子宮肌層內壓力超過螺旋動脈的壓力,使胎盤絨毛間隙的血流量明顯減少,令本來慢性缺氧的胎兒無法承受而發生宮內窘迫,AT就是為這種情況設計的篩查試驗[5]。妊娠晚期,由于胎兒胎盤儲備能力隨孕周增加而逐漸減少,胎兒可能處于慢性缺氧狀態,產前已有高危因素的胎兒對缺氧的耐受性就更差,臨產早期的正常宮縮就能影響胎兒心臟供血,胎心率雖在正常范圍,但AT已出現異常。若能在臨產時通過AT發現可能存在的胎兒宮內窘迫,就有利于產程處理及改善新生兒預后。

Kulkarnai等[6]研究了 100例子宮胎盤功能低下孕婦的AT,認為反應型胎心率圖形可推測在以后5 h內胎兒情況良好。本組研究發現,無論是正常孕婦還是高危孕婦,如果能在A T后24 h分娩,AT反應型可預測在以后的4 h～5 h內胎兒在宮內是安全的,4 h～5 h后可采取間斷胎心監護;對高危孕婦及產程進展不順利的正常孕婦,4 h～5 h后應采取持續胎心監護的方法,一旦出現危險信號,應盡早行剖宮產術,特別是在第一產程。由于諸多因素的影響,在我院建卡的高危孕婦可疑型和危險型均以剖宮產結束分娩,發生重度新生兒窒息14例,分析原因發現其中有8例是因為孕婦或家屬開始不愿意手術耽誤所致。因此,AT既可發現入院時存在的胎兒窘迫,又可預測產程中的胎兒情況,是盡早發現胎兒窘迫簡單、易行、無損害的篩查方法。

破膜后羊膜細胞中溶酶體釋放出磷酸酯酶,促進前列腺素的合成[7],從而促進宮縮,宮縮加強,胎頭下降加速,胎頭對宮頸壓力增加反射性地使前列腺素增加。同時,剝膜刺激宮頸旁神經叢,反射性地使催產素釋放增加,進一步加強宮縮,使產程縮短;并且破膜后能更準確地判斷胎方位,由于胎頭在降至中骨盆后開始發生內旋轉,直至出口平面。因此,如能更充分地試產,這其中一部分產婦可能會經陰道分娩,產婦剖宮產率會相應下降,但充分試產后繼之而來的是新生兒窒息率升高、產程時間相對較長。在當今社會對母兒安全的期望值非常高,如何在充分試產的范圍內選擇一個合適的界點,既可最大限度地減輕產婦的痛苦,保持其組織、器官的完整性,又保證新生兒質量。本組中,凡入室試驗為可疑型者,不管胎頭是否銜接,皆行人工破膜,未出現1例臍帶脫垂。人工破膜即使遇到臍帶脫垂也只是揭露了矛盾,較之自然破膜仍安全得多,因為人工破膜是在無宮縮或宮縮間歇期進行[8],對入室試驗可疑型及危險型者實行聲振試驗,有專人陪護,產婦精神比較放松,導樂的作用也能充分發揮。

3.2 胎心入室試驗是篩查胎兒宮內窘迫風險的有效方法 胎心入室試驗可有效地預測胎兒預后,為產時胎兒監測的重要手段[9]。產程中需密切觀察產程進展情況,隨時了解產程進展,調整宮縮強度,助產人員須密切了解子宮收縮的強度、間隔時間及規律性,及時了解胎頭內旋轉及下降情況,注意觀察宮口擴張及先露部的下降程度等,宮口開全后指導產婦使用腹壓。一般用藥前后連續胎心監護,監測宮縮及胎心變化,評判胎心率情況主要根據Fischer評分方法[10],心電監護監測血壓及血氧飽和度、心率等情況。為了降低預測的假陽性率或陰性率,在胎心入室試驗中結合人工破膜對產程中胎兒情況篩查提供了更可靠的信息,提高了胎兒宮內窘迫診斷的準確率?？梢钥闯?胎心入室試驗正常者其低Apgar評分率、羊水糞染率、新生兒轉入NICU率均較胎心入室試驗可疑型或異常型者低。而且反應型自然分娩率明顯高于可疑型和危險型。因此,胎心入室試驗結合人工破膜對產程中可能發生的情況和胎兒結局有預測作用,是篩查胎兒宮內窘迫的有效方法,而且該方法簡單便利。

3.3 胎心入室試驗對妊娠合并癥和并發癥的預測 本組資料顯示,胎心入室試驗可疑型和異常型出現與羊水量減少和臍帶纏繞相關。羊水量減少提示胎盤功能減退,腎血流量減少。臨產后在陣發性宮縮作用下,加重了胎兒缺氧,從而出現胎心率異常圖形。臍帶纏繞可導致臍帶變短,臨產后隨胎頭下降和子宮收縮,引起胎兒迷走神經興奮性增強,胎心率減速。因此,胎心入室試驗出現變異性減速,預示臍帶因素對胎兒有影響。

胎心入室試驗聯合人工破膜的臨床應用,對于有先兆臨產的低危孕婦入院后即進入產房待產室,用電子胎心儀監護30 min,如果胎心率圖為正常型則在以后的產程中可不必連續全程監護,可采用間斷或傳統聽診檢查。對于可疑型或異常型需采取進一步的監護和檢查措施,及早發現胎兒宮內窘迫及胎兒在宮內缺氧的程度,以便及時采用必要的措施終止妊娠,最大限度地提高新生兒的生存質量。

產程中產婦要注意休息和飲食,心理上不要過分緊張和恐懼,醫護人員要仔細觀察監護圖形,盡早發現危險信號及時處理,以促進分娩的順利進行,從而降低剖宮產率及圍產期母兒并發癥。另外,針對孕產婦的緊張心理容易造成監護圖形的誤差,加強孕期教育及培訓,做好產時心理護理亦可減少監護圖形誤差的發生。相反,責任心不強、產科技術水平不高,不能及時發現異常圖形并及時處理,就有可能給產婦及胎兒造成傷害,嚴重的會給家庭及社會帶來痛苦和負擔。因此,作為一個產科醫務工作者,應努力提高業務技術,對胎心入室試驗有正確的認識、診斷和處理,以免給產婦及新生兒造成不良后果。

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Analysis of 1 316 Cases of fetal heart admission test in combination with artificial rupture of membrane in delivery predicting and fetal outcome

Chen Dianhong,Chen Xiujun(Affiliated Liaocheng City Second People's Hospital of Taishan Medical College,Shandong 252601 China)

Objective：T o probe into the value of admission test(AT)of fetal heart rate in combination with artificial rupture of membrane in predicting the fetal distress.Methods：A total of 1 316 pregnant women admitted in our hospital from June 2007 to June 2008 and delivered within 24 hours after admission were selected and divided into low-risk group and high-risk group based on their admission test.And AT of fetal heart rate,birth outcomes,amniotic fluids pollution,and neonatal Apgar scorings of all cases had been analyzed.Results：AT showed that 1 030 cases were the reaction type(78.27%),144 cases were suspicious type(10.94%),and 142 cases were risk type(10.79%).The total neonatal asphyxia rate was 6.53%.Among which,the reaction type of asphyxia rate was 1.94%,risk type was 33.80%.The rate of amniotic fluids pollution among reaction type was 30.67%,risk type was 67.61%.The amniotic fluids pollution rate of high-risk pregnant women either suspicious type or risk type and neonatal asphyxia rate of high-risk pregnant women were all higher than that of low-risk pregnant women.Conclusions：AT reaction type predicting fetal distress within the next 4～5 hours is safe.And admission test of fetal heart rate in combination with artificial rupture of membrane can predict fetal prognosis.

admission test;fetal heart rate monitoring;fetal distress;artificial rupture of membrane

1)為聊城衛生局立項,聊城市科技局鑒定成果,成果編號：2009-50號。

R473.71

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.011

1009-6493(2010)2A-0306-04

陳殿紅(1968—),女,山東省臨清人,護理部副主任兼產房護士長,副主任護師,本科,從事婦產科護理研究,工作單位：252601,泰山醫學院附屬聊城市第二人民醫院;陳秀俊工作單位：252601,泰山醫學院附屬聊城市第二人民醫院。

2009-03-27;

2009-10-22)

(本文編輯 李亞琴)