麻醉睡眠平衡術治療頑固性失眠癥的療效觀察及護理

鄒春莉,鐘代曲,黃玲玲

麻醉睡眠平衡術治療頑固性失眠癥的療效觀察及護理

鄒春莉,鐘代曲,黃玲玲

[目的]探討麻醉睡眠平衡術對頑固性失眠癥的臨床療效及護理方法。[方法]選擇我科收治的48例頑固性失眠癥病人,21：00行咪達唑侖誘導后,異丙酚勻速靜脈輸注2 h,停藥后等待病人自然蘇醒;麻醉治療前后觀察床旁心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓;連續治療3 d。采用多導睡眠監測系統及里茲睡眠評估問卷(LSEQ)對病人治療前后睡眠情況進行評估。[結果]治療后LSEQ得分增加100分以上病人44例,有效率92%,LSEQ評分在入睡情況、睡眠質量、警覺行為和總分等方面有明顯改善(P<0.05);治療后病人睡眠進程中的總睡眠時間有所延長(P<0.05),而覺醒次數明顯減少(P<0.01),相應的覺醒時間也明顯縮短(P<0.01)。[結論]麻醉睡眠平衡術治療頑固性失眠癥病人安全、有效,而科學的安全管理護理措施是治療成功、防止意外發生的關鍵。

頑固性失眠癥;麻醉睡眠平衡術;療效;護理

流行病學研究表明,有10%～13%的成年人忍受著慢性失眠帶來的痛苦,還有25%～35%成年人曾經有過短暫或偶爾的失眠[1,2]。其中原發性睡眠障礙和原發性失眠病人占慢性失眠病人的25%,占總人群的1%～2%[3]。慢性失眠特別是經傳統藥物治療效果不佳或無效的頑固性失眠病人由于長期的睡眠剝奪產生大量的睡眠債務,從而出現一系列諸如抑郁、焦慮、疲乏及應激、呼吸、免疫、內分泌功能失調[4,5]等身心癥狀,這一系列身心癥狀的產生又會嚴重影響病人的睡眠質量,使病人處于一個惡性循環狀態,導致失眠的長期存在[6],嚴重影響病人的工作、學習和生活。如何迅速糾正睡眠障礙、斬斷惡性循環鏈條成為該類病人治療的當務之急。我科于2005年率先開展了麻醉睡眠平衡術治療慢性失眠癥的新技術,目前國內還沒有相關報道。現將治療的48例病人臨床護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2005年4月—2008年5月我科收治的頑固性失眠癥病人49例,其中1例因個人原因中途退出治療,實際治療48例。其中男18例,女30例;年齡32歲～ 56歲;受教育年限11.8年±3.1年;病程11個月至 8年(15.0個月±6.5個月);美國麻醉學會(ASA)Ⅰ級～Ⅱ級。表現入睡潛伏期>30 min,每晚睡眠時間<5 h,持續時間>1個月,其中3例病人入院前已3 d通宵未眠。所有病例均在院外行傳統的藥物治療,失眠癥狀改善不明顯或無效,經醫院倫理委員會同意,在病人自愿并征得書面同意后,實施麻醉誘導睡眠平衡術治療。

1.2 方法

1.2.1 受試者選擇標準

1.2.1.1 納入標準 符合《中國精神障礙診斷分類與標準》第3版(CCMD-3)慢性失眠癥診斷標準：①以睡眠障礙的癥狀為主,其他均繼發于失眠,包括難以入睡、睡眠不深、多夢、疲乏或白天困倦;②睡眠障礙每周至少發生3次,并持續1個月以上;③失眠引起顯著的苦惱、精神活動效率下降或妨礙社會功能;④無軀體疾病或精神障礙;⑤病人自愿采用麻醉睡眠平衡術治療,并征得其書面知情同意,性別不限,年齡18歲～65歲。

1.2.1.2 排除標準 ①入院后進行常規檢查發現合并其他各系統嚴重疾病者;②治療前行多導睡眠監視儀檢測睡眠狀況,發現有睡眠呼吸暫停者;③妊娠、哺乳期或擬妊娠者;④已知的酗酒或藥物依賴者;⑤既往對麻醉藥物過敏者;⑥最近參加過其他臨床研究者;⑦其他不符合納入標準者。

1.2.2 治療方法 病人治療前禁食8 h,禁飲4 h,建立靜脈通道,持續床旁心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓監測,采用具有靶濃度控制輸注技術(TCI)功能的微量注射泵泵注異丙酚,Marsh模式下預設效應室濃度為3.0 μ g/L,治療從21：00開始,靜脈輸注2 mg咪達唑侖后開始誘導,血壓維持在術前值的±20%,異丙酚勻速輸注2 h,停藥后等待病人自然蘇醒,確定生命體征均顯示正常狀態,然后撤去監測病人自由睡眠。每療程治療時間為3 d,具體療程因人而異。在治療前后利用YH-2000A型多導睡眠監測系統分別對病人的腦內神經遞質進行監測[7]。

1.2.3 評估方法與觀察指標

1.2.3.1 睡眠情況及清晨行為評估采用里茲睡眠評估問卷(the Leeds sleep evaluation questionnaire,LSEQ)評估病人治療后的睡眠情況和清晨的行為狀況,LSEQ有10個項目,包括入睡情況、睡眠質量、宿睡狀態(指藥物的殘留效應)、警覺及行為等[8]。LSEQ總分治療前后增分數：近愈增分>300分,病人入睡潛伏期≤30 min,睡眠時間>9 h,睡眠質量高;顯效增分200分～300分,病人入睡潛伏期≤30 min,睡眠時間7 h～9 h,睡眠質量較高,夢少;有效增分100分～199分,病人入睡潛伏期≤30 min,睡眠時間5 h～6 h,睡眠質量可;無效增分為100分以下,病人入睡潛伏期>30 min,睡眠時間<5 h。不良反應：按異丙酚藥方提供的觀察表記錄,于治療后LSEQ評分同時進行。

1.2.3.2 睡眠過程監測 在無干擾的單人屏蔽睡眠室(安靜,室溫18℃～25℃,濕度50%～70%)內采用北京怡和嘉業技術研究中心提供的 YH-2000A型多導睡眠監測系統分別對病人治療前后的睡眠過程進行監測。選擇總記錄時間、總睡眠時間、睡眠潛伏期、醒覺次數及覺醒時間指標進行觀察。

1.2.4 統計學方法 采用SPASS13.0進行分析,所有數據以均數±標準差(±s)表示,計量資料采用治療前后配對 t檢驗及單因素t檢驗,P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 近愈10例(21%),顯效20例(42%),有效 14例(29%),無效4例(8%);總有效率 92%(44例)。

2.2 不良反應 麻醉中出現鼾聲呼吸36例,調整藥物劑量及臥位后改善;出現呼吸道分泌物增多3例,通過調整藥物劑量,使用阿托品、吸痰等處理,保障治療安全后順利進行;出現血壓降低、呼吸減慢超過基礎值20%者2例,給予麻黃堿后血壓平穩。麻醉誘導后次日清晨瞌睡 4例(8%),輕度惡心 2例(4%),頭昏 2例(4%),未見有不能忍受的不良反應。

2.3 病人治療前后睡眠進程的變化(見表1)

表1 病人治療前后睡眠進程的變化

2.4 病人治療前后LSEQ因子評分及總分 治療后有44例總分增加超過100分,有效率 92%。病人治療前后LSEQ因子評分及總分比較見表2。

表2 病人治療前后LSEQ因子評分及總分比較分

2.5 生命體征監測(見表3) 從表3可見,治療中生命體征平均值與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05),說明監測控制的有效性,保證了病人的安全。

3 護理

表3 治療過程中生命體征監測

3.1 治療前準備

3.1.1 心理護理 了解病人的心理需求,提供單間,保持安靜、舒適、整潔、光線柔和、室溫適當,使其盡快熟悉并適應醫院的環境,以免產生新的焦慮,加重失眠。頑固性失眠病人長期經受失眠之苦,接受過多種安眠藥物治療,療效不佳。第一次接觸麻醉睡眠平衡術這一全新的治療技術,常懷著好奇、期待、懷疑等心理。我們采用晤談法了解病人對失眠認知程度,給其講解失眠發生原因、發展過程,以及精神因素、不良生活作息等對疾病的影響,耐心地介紹麻醉睡眠平衡術的作用機制、能達到的理想療效、具體操作方法和病人配合的重要性及配合方法等,使病人對麻醉睡眠平衡術有初步的了解,能正確認識疾病,并以積極的心態接受治療。注意不要讓病人產生緊張、恐懼心理,本組有1例病人因此而放棄治療。

3.1.2 病人準備 治療前3 d～5 d調整睡眠與覺醒自然的晝夜節律,采用了口服和靜脈輸入抗焦慮、抑郁、改善血液循環、促進腦代謝、營養神經等藥物以及小腦電刺激物理療法進行綜合治療。囑病人睡前不進行劇烈的運動,不從事強烈的腦力活動,不看或聽刺激性強的電視或音樂,不使用興奮性藥物,不抽煙、飲酒、濃茶、咖啡等,以免興奮大腦,不利于睡眠。睡前可飲熱牛奶、洗熱水澡或熱水泡腳。聽舒緩的音樂,保持心態平和,身心放松,以促進睡眠。術日囑病人著寬松開襟式病員服,松緊式病員褲,取下發卡、項鏈等金屬物,中餐后禁食、水,以防麻醉時嘔吐誤吸,術前囑病人排空小便。

3.1.3 用物準備 備齊術中所需藥物：包括治療用藥異丙酚、咪達唑侖,搶救用藥阿托品、麻黃堿等;各種監護儀器：如心電監護儀、多導睡眠監測儀、注射用微量泵,吸痰、吸氧裝置,以及常規注射、輸液用物等。并保證藥物的有效性和用物的完好性。

3.2 治療中 病人從治療前準備到治療開始前這一段時間心理緊張程度增高,此時更應關心病人,除語言安慰外,還運用肢體語言,如握手或輕摸病人額頭等,舒緩病人緊張心理。治療時病人采取平臥舒適臥位,持續床旁心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓監測,給予低流量吸氧(濃度以 29%～33%為宜),使用BD公司Y型留置針建立靜脈通道,直行管連接異丙酚微量注射泵,靜脈注射2 mg咪達唑侖后開始誘導,用棉簽觀察病人球結膜及睫毛反射,以確認其進入睡眠狀態,此時病人取去枕平臥,頭偏一側。開始勻速微量泵注射異丙酚。治療全程中每5 min記錄各項監測指標以及病人的睡眠狀況1次。因是在全身麻醉下進行,必須做好搶救準備,如急救藥品、器械等。密切觀察病人面色、血壓、心率、血氧飽和度的變化,并保持呼吸道通暢。床旁常規備用中心吸引裝置及氣管切開包,以免突發情況發生。3例病人全身麻醉后出現分泌物增多流延現象,立即予中心吸痰裝置吸引分泌物,確保呼吸道通暢,并遵醫囑予阿托品5 mg肌肉注射,病人生命體征平穩,進展順利。

3.3 治療后 異丙酚勻速輸注2 h,停藥后等待病人自然蘇醒,確定生命體征均顯示正常狀態,撤去各種監測儀,協助病人如廁或少量進食,然后根據情況給予青爾齊膠囊25 mg口服,病人自由睡眠至自然清醒。次日詢問病人睡眠情況,根據病人的主訴適當調整藥物劑量,以保證治療效果,使病人在糾正夜間睡眠障礙的同時維持良好的日間覺醒功能。

4 討論

對于失眠的治療目前臨床上多采用藥物治療為主,輔以認知行為等心理治療。但是,對于慢性尤其是經藥物等各種方法治療后療效不佳的頑固性失眠病人,目前還未見有較為理想的治療方法。異丙酚為廣泛應用于麻醉的靜脈用藥,除具有全身麻醉作用外,還有鎮痛、鎮吐、抗驚厥、腦保護及保護中樞神經系統等作用[9]。鑒于睡眠和全身麻醉在神經生理上有某些相似性[10],這種相似性使全身麻醉恢復睡眠平衡成為可能。用異丙酚通過模擬某些引發和維持睡眠的重要腦區的活動,激活內源性促睡眠通路,最終會達到恢復睡眠平衡、逆轉失眠病人的睡眠障礙的目的。麻醉誘導睡眠平衡恢復方法,就是運用麻醉性藥物異丙酚誘導睡眠平衡恢復,消減腦功能興奮活躍狀態,從而達到促使睡眠的目的。

雖然應用異丙酚麻醉方法較簡單,但術前、術中和術后的護理配合也非常重要,為了確保治療順利開展,治療前應配合醫生做好病人的睡眠衛生教育、知情、解釋工作,詳細介紹治療方法、體位、麻醉方式等,讓病人及家屬完全了解治療的方法及機制,消除病人的思想顧慮。治療中注意加強血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的監測,尤其要密切觀察病人自主呼吸的情況,包括呼吸頻率、節律、幅度,同時觀察病人面色、口唇、甲床顏色。麻醉時,呼吸道分泌物較多,病人應取去枕平臥頭偏一側,保持呼吸道通暢,防止舌根后墜,引起上呼吸道梗阻。床旁備用負壓吸引器,做好隨時使用的準備。術中還要注意保護靜脈,異丙酚是一種脂肪乳化劑,對血管刺激性強,故多選擇較粗大的靜脈,使用留置針,輸注時嚴密觀察穿刺部位,以防藥物外滲。治療后等待病人自然蘇醒,病人未清醒時加強安全措施,床旁加護欄防墜床。等病人完全清醒后觀察意識,主要觀察病人的瞳孔以及各種反射的恢復程度,對語音的反應、回答問題的準確程度、定向能力等,病人答問切題、定向正確為意識清醒。與之正常交談,給予心理安慰,詢問有無頭暈、無力等不適,并告之半小時后再進食。本組48例病人停藥自然清醒后均意識清醒,思維清晰。所有病人均未發現有依賴現象,目前還沒有長期使用異丙酚后成癮的報道[11]。治療后總有效率為92%(44例)。未見明顯不良反應;其中4例總分未超過100分,治療無效,其原因主要與4例病人患病時間較長(1例3年,2例5年,1例8年)并長期大劑量服用安眠藥有關,而且療程太短(僅3 d),未見明顯效果。

因本課題中療效的判斷有賴于睡眠進程和LSEQ的測定值,特別是LSEQ值為儀器測定的整體興奮或抑制遞質的加權平均數,可能存在引起數值偏離的原因;另外,本研究樣本數量較少,未做到盲法,因此麻醉睡眠平衡術的遠期確切療效還需要進一步的臨床研究驗證。存在的問題：①麻醉睡眠平衡術的具體作用機制;②失眠病人大腦內過度喚醒區的定位;③哪些神經遞質和受體參與了過度覺醒的機制;④異丙酚麻醉通過哪些通路來調節興奮與抑制的平衡。盡管存在著一些未知的問題,但本治療方法的療效迅速,治療期間未見有嚴重的不能忍受的副反應發生。頑固性失眠癥治愈難度極大,采用麻醉睡眠平衡術治療,解決了許多其他措施無法達到的睡眠誘導問題,目前國際醫學界還沒有此例新技術,實踐證明用異丙酚誘導麻醉睡眠平衡術是安全有效的,而科學的安全管理護理措施是治療成功、防止意外發生的關鍵,它為慢性失眠癥病人尤其是藥物療效不佳的頑固性失眠病人的臨床治療提供了新的途徑和方法,具有良好的應用前景。

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Observation on curative effect of narcotic sleep balance to treat patients with intractable insomnia and nursing care of them

Zou Chunli,Zhong Daiqu,Huang Lingling
(Field Surgery Institute of Daping Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400042 China)

Objective：T o explore the clinical efficacy of narcotic sleep balance for patients with intractable insomnia and nursing methods for them.Methods：A total of 48 cases with refractory insomnia admitted in our department were selected.Patients were given midazolam at 21 o'clock as induction.And propofol was intravenously infused for 2 hours.Then patients were waiting for natural wake-up after stopping infusion.And bedside electrocardiogram,pulse blood oxygen saturation,non-invasive blood pressure of all cases before and after anesthesia treatment have been observed.And the treatments have been lasted for 3 days.Sleeping states of all cases before and after the treatment were evaluated by adopting multiplying channel sleep monitoring system and the Leeds sleep evaluation questionnaire(LSEQ).Results：After treatment,44 patients with the LSEQ score increasing more than 100 and the effective rate accounted for 92%.LESQ scoring had a significant improvement in aspects of sleep conditions,sleep quality,alertness behavior and the total score(P<0.05).After treatment,the total sleep time of patients in the sleeping process had been prolonged(P<0.05).The times of awakening of patients were significantly decreased(P<0.01),and the corresponding awakening times were significantly shortened(P<0.01).Conclusion：The narcotic sleeping balance was a safe and effective method to treat patients with intractable insomnia.And scientific safety management and nursing measures are the key points for successful treatment and prevention of accident for patients.

intractable insomnia;narcotic sleep balance;curative effect;nursing

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.012

1009-6493(2010)2A-0310-04

鄒春莉(1978—),女,吉林省長春人,護士長,主管護師,本科,從事心內科護理研究,工作單位：400042,第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所;鐘代曲、黃玲玲工作單位：400042,第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所。

2009-06-08;

2010-01-17)

(本文編輯 孫玉梅)