導管相關(guān)性血流感染的原因分析與預防控制

鄭熙琳,楊曉萍,何 蓮,熊永祥,羅 尋,劉里里

導管相關(guān)性血流感染的原因分析與預防控制

鄭熙琳,楊曉萍,何 蓮,熊永祥,羅 尋,劉里里

中心靜脈置入導管是危重病人及腫瘤術(shù)后化療病人治療的重要途徑,隨著血管內(nèi)導管使用,與之相關(guān)的并發(fā)癥也隨之而來,最嚴重的是導管相關(guān)性血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)。我們通過對1998年3月—2009年 3月所在科室實施的850例多途徑中心靜脈置管術(shù)進行分析,對其中出現(xiàn)的7例CRBSI病例進行了原因分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇1998年3月—2009年3月共850例多途徑中心靜脈置管病例,腫瘤科化療病人770例,晚期腫瘤病人靜脈高營養(yǎng)26例,感染科人工肝股靜脈置管24例,其他病人30例。發(fā)生 CRBSI 7例,其中腫瘤科 5例,感染科2例。腫瘤科 5例中,4例輸液開始后半小時出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,體溫為39℃,誤認為輸液反應(yīng),輸液結(jié)束后逐漸好轉(zhuǎn)至正常,連續(xù)3次出現(xiàn)類似反應(yīng);1例病人置管后2 d換藥1次,局部發(fā)癢、發(fā)紅繼而潰爛,后出現(xiàn)高熱;5例拔管后體溫恢復正常。感染科1例病人股靜脈置管作人工肝3次后有4 d未換藥,第5天換藥時病人訴傷口疼痛,且有膿痂,因護士沒經(jīng)驗只按平時消毒處理未及時報告,次日出現(xiàn)高熱不退,傷口流出金黃色膿液;另1例置管后輸入高營養(yǎng)液3 d,在置管第10天突發(fā)高熱不退。以上7例分別從留置導管中和其他外周血管采血并且剪下導管尖端培養(yǎng),均培養(yǎng)出同種細菌,1例培養(yǎng)出白色念珠菌。

1.2 方法

1.2.1 CRBSI確診標準 ①有中心靜脈置管史,插管大于24 h出現(xiàn)發(fā)熱伴或不伴寒戰(zhàn),體溫超過38.5℃,除外其他部位感染,導管細菌培養(yǎng)陽性,拔管后,體溫恢復正常。②導管和血培養(yǎng)均培養(yǎng)出同種細菌[1]。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 多途徑中心靜脈置管情況 腫瘤科從1998年3月開始、感染科從2006年 6月開始開展多途徑中心靜脈置管,兩科CRBSI的發(fā)生時間均在開展置管術(shù)初期(3年以內(nèi)),2002年以后腫瘤科置管718例均無CRBSI發(fā)生。兩科開展多途徑中心靜脈置管初期(3年內(nèi))CRBSI發(fā)生情況見表1。

表1 兩科開展多途徑中心靜脈置管初期CRBSI發(fā)生情況比較

2.2 7例 CRBSI發(fā)生原因分析 頸外靜脈、股靜脈置管感染3例,導管保留時間60 d;置管原因為腫瘤化療;發(fā)生感染原因：封管液抽出時間>2 h才給病人封管導致細菌污染;穿刺局部情況無異常。外周靜脈置入中心靜脈(PICC)感染1例,導管保留時間50 d;置管原因為腫瘤化療;發(fā)生感染原因：夏天換藥沖管間隔時間過長(>6 d),細菌定植感染;穿刺局部情況無異常。頸外靜脈置管感染1例,導管保留時間50 d置管原因為腫瘤化療;發(fā)生感染原因：換藥過頻,間隔時間<2 d,皮膚發(fā)癢,潰爛,導致隧道感染;股靜脈置管感染 1例,導管保留時間 15 d;置管原因為人工肝支持治療;發(fā)生感染原因：護士不重視,觀察不細,隧道感染;穿刺局部出現(xiàn)疼痛、膿性分泌物。頸外靜脈置管感染1例,導管保留時間10 d;置管原因為腮腺炎多器官炎癥;置管原因為操作不規(guī)范,兩根頭皮針插入一個肝素帽;發(fā)生感染原因為輸液接口感染;穿刺局部情況無異常。

可以看出,CRBSI的發(fā)生與科室開展置管時間長短有關(guān)。在初期,由于有關(guān)人員對手術(shù)及術(shù)后復雜程度認識不充分,相關(guān)知識培訓不足,重視程度不夠,無菌觀念不強,加之沒有經(jīng)驗,導致操作不規(guī)范,引起CRBSI。7例CRBSI培養(yǎng)出大腸埃希菌、克雷伯氏菌各2例,變異桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌各1例,治療后全部痊愈出院。開展置管術(shù)一段時間后,護士總結(jié)了經(jīng)驗教訓,沒有再出現(xiàn)CRBSI。

3 預防與控制措施

3.1 制定規(guī)范的中心靜脈置管規(guī)程和換藥操作規(guī)程 內(nèi)容詳細,具有可操作性。

3.2 培訓 ①要求醫(yī)護人員有高度的責任心,工作嚴謹,觀察細致,認真聽取病人的主訴,有問題及時報告醫(yī)師并給予處理。②穿刺者、換藥者都要有很強的無菌觀念,科室護士長必須對護士進行嚴格培訓及考核,考核合格才能獨立進行操作。③按操作規(guī)程要求嚴格培訓,做到人人過關(guān),個個會做。

3.3 操作時注意事項 ①手衛(wèi)生。操作前按照“六步洗手法”洗手。②嚴格無菌操作。熟練掌握操作技術(shù),清潔局部皮膚,以穿刺點為中心,直徑為10 cm,嚴格消毒穿刺處及周圍皮膚,穿刺后再次消毒,用無菌棉球覆蓋導管出口處,最后用獨立包裝無紡布敷貼固定導管,冬天可用3M透明敷貼固定。

3.4 嚴格執(zhí)行留置導管護理常規(guī) ①保持穿刺部位周圍皮膚清潔干燥,穿刺后第1個24 h更換1次敷料,以后每周更換2次敷料;導管入口處及周圍皮膚以碘伏、氯己定乙醇消毒2次;如敷料不粘或污染應(yīng)及時更換。②肝素帽封管,每周更換肝素帽1次,更換時注意無菌操作,留置導管的輸液連接處每天輸液前先用碘伏消毒肝素帽3次,再用氯己定乙醇消毒1次肝素帽后接輸液裝置,封管后再次消毒肝素帽,用無菌紗布包裹保護,妥善固定導管。如果用鋼針輸液要把針梗全部插進肝素帽,妥善固定。③保持管道通暢,每天補液畢,采用100 U/mL肝素液5 mL～10 mL緩慢注入導管內(nèi)進行封管,避免在導管內(nèi)采集血標本。輸注靜脈營養(yǎng)液前后均輸入生理鹽水沖洗導管。④觀察穿刺局部皮膚及全身情況,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。中心靜脈導管留管過程中,每天觀察并記錄穿刺局部皮膚有無紅腫、滲液及沿導管走行有無疼痛等癥狀;同時注意有無與置管有關(guān)的畏寒、發(fā)熱等感染情況,必要時做導管和血培養(yǎng)。局部紅腫可用慶大霉素換藥;如出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)要及時處理。⑤皮膚保護劑的應(yīng)用。換藥時要撕開覆蓋在穿刺處的敷貼,對皮膚有不同程度的損傷。保留導管時間越長,換藥時間太頻繁(低于2 d)且敷貼未被汗水浸濕,敷貼或其他膠帶固定接觸到的皮膚越容易發(fā)癢發(fā)紅,可用水溶性皮膚保護劑涂上待干后再行敷貼固定,也可用按照藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GMP)標準生產(chǎn)的純蘆薈膠作為皮膚保護劑,經(jīng)前后對照20例病人應(yīng)用效果較好。⑥封管液要嚴格按衛(wèi)生部要求,配好后只能保留2 h,如果抽到注射器內(nèi),更應(yīng)立即使用。

3.5 健康教育 置管前向病人及家屬介紹中心靜脈置管的目的、意義及置管后注意事項,以取得病人和家屬的配合。

3.6 加強督促檢查 科室成立靜脈輸液小組,由經(jīng)驗豐富、責任心強的高年資護理人員擔任組長,在護士長的領(lǐng)導下,定期或不定期檢查護理人員是否嚴格按操作規(guī)程進行規(guī)范化操作,發(fā)現(xiàn)問題立即糾正。檢查健康教育是否到位,抽查病人及家屬對靜脈置管后注意事項的了解程度,也可從另一側(cè)面督促檢查護士操作的規(guī)范性。

4 討論

靜脈導管留置技術(shù)在減輕病人穿刺痛苦,為臨床輸液、輸血、給藥、營養(yǎng)支持等治療提供方便的同時,也增加 CRBSI的危險[2-5]。細菌進入中心靜脈,主要有以下幾種途徑[6]：①皮膚置管部位的細菌定植,這與導管置入血管后24 h～28 h其表面形成一層疏松的纖維蛋白鞘,穿刺處微生物沿導管表面向體內(nèi)遷移、繁殖,免受宿主吞噬細胞和抗生素的作用而成為良好寄生場所有關(guān)。②長期留置導管(>30 d)者,由于多次使用接頭,細菌易從接頭處侵入導管內(nèi)并定植,細菌生長繁殖后進入血液。③導管血管內(nèi)段與進入血液循環(huán)的細菌接觸后,細菌在導管上黏附定植。④灌流液污染是由于將受污染的液體或藥物輸入體內(nèi)。本組病例經(jīng)隧道感染2例,輸液接頭感染1例,細菌定植感染1例,推入污染封管液3例,由于有關(guān)人員對手術(shù)及術(shù)后復雜程度認識不充分,相關(guān)知識培訓不足,重視程度不夠,無菌觀念不強,加之沒有經(jīng)驗,導致操作不規(guī)范,發(fā)生CRBSI。

若要取得滿意的置管效果,應(yīng)考慮提供全面的醫(yī)療保健人員培訓、監(jiān)測和評價照顧病人質(zhì)量的方法。建立專業(yè)的靜脈輸液組對減少導管相關(guān)性感染、并發(fā)癥及成本有非常明顯的作用。通過分析7例CRBSI發(fā)生的原因,針對有可能導致感染的環(huán)節(jié)都進行了防范,因此收到了很好的效果,以后沒有再發(fā)生CRBSI。有報道,在導管的表面或材料中摻入抗菌成分,已經(jīng)被證實可降低導管相關(guān)感染率。但是考慮到抗菌型導管的高額成本,美國疾病預防控制中心(CDC)建議不常規(guī)應(yīng)用抗菌型導管,除非其他的感染預防措施不能達到臨床降低血流感染率的目的[7]。使用抗菌藥物封管和沖刷中心靜脈置管,可以明顯降低CRBSI發(fā)生率,并且在長期置管持續(xù)菌血癥的治療中有效。相對而言,這樣的風險是可能促使細菌耐藥性的形成,對于是否應(yīng)常規(guī)使用,目前仍有爭議[8]。

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Causative analysis of patients with catheter-related hematogenous infections and its prevention and control

Zheng Xilin,Yang Xiaoping,He Lian,et al(Second People's Hospital of Yibin City Sichuan Province,Sichuan 644000 China)

1009-6493(2010)2B-0423-02

R472

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.026

鄭熙琳(1963—),女,四川省宜賓人,護士長,副主任護師,本科,從事感染科護理工作,工作單位：644000,四川省宜賓市第二人民醫(yī)院;楊曉萍、何蓮、熊永祥、羅尋、劉里里工作單位：644000,四川省宜賓市第二人民醫(yī)院。

2009-06-02;

2010-01-20)

(本文編輯 張建華)