國內循證護理病案報告質量分析

靳英輝,高維杰,孫 玫

國內循證護理病案報告質量分析

靳英輝,高維杰,孫 玫

循證實踐系指病人的診斷、治療、預后等各種臨床決策都建立在當前最佳臨床研究證據、醫護人員的臨床專業知識技能及病人的需求三者結合的基礎上的實踐過程[1]。循證病案是循證實踐過程的一種具體反映 ,對廣大的基層醫生具有可讀性、可實踐性、可模仿性與可撰寫性[2]。在循證護理引入我國的10余年間,護理同仁們學習、實踐循證護理,也撰寫了一些循證護理病案。本研究檢索并閱讀國內所有護理期刊和循證期刊上發表的循證護理病案報告,對其進行了分析,指出存在的問題,從而對循證護理實踐的實施及病案報告的撰寫提出建設性意見,進一步推動循證護理向規范化和科學化方向發展。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)中的所有護理期刊共20種(《中華護理雜志》《護理研究》《護士進修雜志》等)和循證醫學期刊共4種(《中國循證醫學雜志》《中國循證兒科雜志》等),并以中華醫學會數字化期刊(萬方數據庫)補充檢索。在護理雜志中以“循證”(限定為“全文”)或者“循證”(限定為“摘要”)為檢索式。在循證醫學雜志中以“護理”(限定為“全文”)或者“護理”(限定為“摘要”)為檢索式。所有雜志檢索年限均設為從創刊日截止到2008年12月。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：循證護理病案報告即把檢索得到的最佳證據應用于病人,觀察其臨床效果,無論其是否設立對照組。排除標準：①循證教育應用類文章,即把循證方法引入教育實踐,并評價效果;②調查研究類文章,即循證知識現狀調查等;③述評、講座或討論類,即各種宣傳循證理論,討論研究循證護理的發展類文章;④系統評價、Meta分析、循證綜述等,即對某一護理領域的相關證據進行分析綜合。

1.3 評價方法 循證醫學實踐應按照David Sackett教授提出的五步法進行[1]：①提出臨床需要解決的問題;②尋找回答這些問題的最佳證據;③評價證據的真實性;④考慮病人的意愿,結合實際應用證據;⑤后效評價。其中的每一步驟都具有豐富的內涵和科學的方法,它們之間是互相聯系的一個完整的整體,如果任何方面存在著缺陷或不足,都會影響循證醫學實踐的質量[3]。董碧蓉[2]教授提出循證病案撰寫應該按照循證實踐的五步法進行,并對每一部分的撰寫提出了一定的要求。目前,循證護理病案報告尚無統一的格式,筆者認為,循證護理病案撰寫同樣應包括以上5個基本步驟。美國高級護理實踐中心將其歸納為4個連續過程：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用[4]。我們以David Sackett教授提出的五步法美國高級護理實踐中心歸納的4個連續過程為依據并結合相關書籍[5]確定了對循證護理病案報告的評價要點和評價表。此評價表名為“循證護理病案報告質量評價表”,由專題小組共同討論,反復磋商修改制定而成。量表含19道題目,5個維度。評價內容主要包括發表年代、是否提出明確的臨床問題和問題轉化、是否描述了檢索策略、是否描述所檢數據庫、是否對證據進行評價、是否考慮證據的應用性、是否考慮病人的意愿等,內容涵蓋了循證實踐五步法的所有內容。在量表應用前,對其進行效度和信度的檢驗。結果：克朗巴赫α系數=0.886 6,表明此表具有較高的內部一致性信度。各維度因子載荷為0.497～0.668,說明該量表具有較高的結構效度。由兩位評價者依據此評價表,獨立評價文獻,若兩人評價結果不一樣,協商解決,或由第3位評價者共同討論,直到得出共同結論。

2 結果

按照納入及排除標準,最終得到循證護理病案報告共計324篇,其中包括未設對照組的報告212篇(個案報道22篇),設立對照組的報告112篇。

2.1 國內循證護理病案報告中存在的主要問題(見表1)

表1 國內循證護理病案報告中存在的問題(n=324) 篇(%)

2.2 循證護理病案報告年代分布 本研究發現,自2001年出現循證護理病案報告類文章以來至2008年底,此類文章數量逐年增長。其中2001年1篇,2002年3篇,2003年 4篇,2004年32篇,2005年44篇,2006年75篇,2007年72篇,2008年93篇。

2.2.1 提出臨床護理問題和對問題的轉化 一些護理人員提出的問題過大,例如檢索糖尿病性視網膜病變的護理,上消化道出血的護理。另外,多數循證護理病案報告只提出臨床護理問題,而只有62篇(19.1%)陳述了對問題進行轉化(轉化成可以進行數據庫檢索的問題或檢索詞)。

2.2.2 檢索工具和檢索策略 只有58篇(17.9%)給出了檢索詞,且所有文章均未給出具體檢索策略,例如主題詞、自由詞、檢索詞之間的邏輯關系等。只有61篇(18.8%)陳述了所檢索的資源,其中應用頻率最高的中文數據庫是中國期刊全文數據庫(CNKI),應用頻率最高的外文數據庫是Medline。絕大多數報告的證據來源不明確。61篇報告中只有14篇提及檢索了循證醫學數據庫Cochrane圖書館,僅有7篇文獻報道檢索了Evidence Based Nursing(《循證護理》雜志)。

2.2.3 證據的種類 51篇(15.7%)報告給出了檢索結果,其中19篇交代了證據的種類(例如系統評價、隨機對照試驗等),12篇應用了系統評價或Meta分析作為最佳證據。

2.2.4 證據的質量評價 只有6篇(1.9%)詳述了對文獻的質量進行評價,其他文章都是直接應用證據。

2.2.5 證據的適用性 只有4篇(1.2%)文章在應用證據前考慮到證據對自己病人的適用性。

2.2.6 病人的意愿 絕大多數報告都一句帶過了向病人或家屬講解將要采用的循證護理方案、爭取病人或家屬的同意或結合病人及家屬的意見應用臨床證據等,并未詳述向病人征求意見的過程和病人或家屬的理解、支持程度。

3 討論

3.1 循證護理病案報告撰寫中存在的問題 絕大多數文章報道僅有“循證”之名,而無“循證”之實,大多是查閱文獻結果的羅列,很少提及臨床問題轉化和具體檢索策略,也沒有對文獻質量進行嚴格評價,在應用證據時也較少考慮檢索到的證據是否適合于自己的病人。這樣的循證護理實踐沒能體現循證醫學的精髓,即最佳臨床研究證據、醫護人員的臨床專業知識技能及與病人需求相結合。以上存在的問題說明廣大護理同仁對循證護理了解很有限,以致未能體現出循證護理相對于常規護理的優勢。

3.2 對循證護理實踐文章撰寫的建議 無論實施循證護理實踐還是撰寫報告,都建議采用David Sackett教授提出的“五步法”進行,注意每一步過程都是實施循證護理實踐必不可少的,要認真實施且撰寫時盡可能詳細陳述。

3.2.1 提出臨床問題和確定檢索策略 循證護理實踐中提出的問題通常是對常規護理方式的疑問,即是靠傳統的理論知識和實踐技能不能解決而且很有必要搞清楚的問題。例如李望等[6]提出長時間的術前禁食禁飲對嬰兒病人有很多不利影響,是不是可以縮短嬰兒術前禁食禁飲時間。提出的問題可以1至多個,但要具體,每個問題的范圍不要太廣,否則不易確定檢索詞或檢索出過多不相關的結果,降低了檢索的準確性。在提出問題后,尚需要將這些問題轉化成可以查閱或檢索的問題。這里推薦一種能更好幫助我們結合病人具體情況提出問題并查找相關證據的方法——PICO法,即病人(patients)、干預(interventions)、比較(comparisons)、結局(outcomes)。如曹曉東等[7]在提出臨床問題(是否可以對肝移植術后病人實施早期腸內營養支持)之后,利用PICO法對臨床問題進行轉化,P：肝移植術后病人;I：早期腸內營養支持;C：全胃腸外營養支持;O：營養狀況的改善及肝功能恢復情況等,進而確定檢索詞：肝移植,營養支持,早期腸內營養,全胃腸外營養。

3.2.2 檢索證據 調查發現,護理人員的檢索范圍很有限。在這里要著重提到的是在時間允許和檢索資源充沛的情況下,建議盡可能多的檢索數據庫,檢索范圍不能只限于一般常用的醫學信息數據庫,還應該擴展至循證醫學數據庫(Cochrane圖書館)及循證護理信息網站,它們能提供現成的系統評價或其他較高質量的證據。澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute)循證護理中心(http：//www.joannabriggs.edu.au)目前已完成多項系統評價項目,編輯發行International Journal of Evidence-based Health Care專業期刊和“最佳實踐信息報道”。JBI的主要系統評價全文或摘要均發表在其中,為循證護理實踐提供證據[5]。加拿大和英國共同創刊的Evidence Based Nursing(《循證護理》)同樣提供了與護理相關的最佳研究和最新證據,網址為http：//ebn.bmj.com。另外,就證據的種類來說,循證護理有其專業上的特殊性,除設計嚴謹的隨機對照試驗和同質性多項隨機對照試驗的系統評價能提供較高質量的證據外,人文社會科學和行為科學領域的質性研究和行動研究也能為循證護理實踐應用提供證據[5]。英國循證護理中心開發的循證護理系列應用軟件已包含了用于質性研究的資料評價的QARI(qualitative assessment and review instrument)板塊[8]。

3.2.3 證據評價 證據的評價即證據的批判性評估,是循證醫學實踐中最重要和最關鍵的一步[3]。最佳證據不是靠護理人員的臨床經驗或感覺去確定的,而是通過對獲得的證據進行系統科學的分析評價得到的。評價時首先要判斷文獻的類型和設計的類別(系統評價、隨機對照試驗研究、隊列研究、質性研究、案例分析等),然后按照不同的文獻類型對應的評價標準進行評價。現有的評價標準如英國牛津循證醫學中心文獻嚴格評鑒項目Cochrane圖書館的Handbook推薦評價標準等。

3.2.4 證據應用 檢索到的證據可能來自不同的國家、地區,可能存在人種、醫療環境、宗教信仰的不同,這些都有可能影響證據應用時的效果。另外,臨床病人的各種基線水平是否和證據中病人的基線一致等也可能影響應用效果。所以證據應用時一定要考慮以下問題[2]：①病人是否與研究證據中的研究對象差異很大,導致證據不能應用;②該措施在你的醫院是否能實施;③循證方案對病人是否利大于弊;④病人對循證方案的價值觀和期望如何。現代護理觀強調為病人提供個性化、人性化的護理,在進行循證護理實踐的過程中要秉承以病人為中心的觀念,注重對病人個體需求的評估和滿足。如韓琳等[9]在對1例機械通氣的病人進行循證護理的過程中,研究音樂干預能否降低病人的焦慮水平,在應用證據前作者考慮：①所查文獻均是針對呼吸機輔助呼吸的成年病人的隨機對照試驗,與自己的病人情況相似;②音樂療法是一種非侵入性干預措施,無副反應,成本低,可單獨也可以與其他措施聯合使用,適用于降低病人的焦慮水平;③與病人及家屬溝通,希望獲得同意和支持。作者經過以上的考慮后,才應用了檢索到的證據。

3.2.5 后效評價 循證護理實踐是一個連續、動態的過程,必須在實施循證干預后,評價證據應用后的效果。如果干預效果好,應認真總結,進一步推廣應用。如果效果不好,則應對證據的應用進行具體的分析和評價,查找原因,總結教訓,為進一步探討研究提供方向。

4 小結

盡管護理人員已經開始意識到循證護理實踐的重要意義并逐步將其應用于臨床護理,但在實施和撰寫文章時仍有一些問題需進一步規范和完善。希望本文能督促廣大護理同仁及時發現不足,積極改進,創新思維,最終促進循證護理實踐的發展。

[1]Sackett DL.Evidence-based medicine[J].Semin Perinatol,1997,21(1)：3-5.

[2]董碧蓉.循證實踐文章撰寫模式及問題探討[J].中國循證醫學雜志,2005,5(7)：562-565.

[3]王家良,吳一龍.循證醫學[M].北京：人民衛生出版社,2005：179.

[4]何克芝.循證護理的理論與實踐程序[J].護理學雜志,2002,17(12)：945-947.

[5]胡雁,李曉玲.循證護理的理論與實踐[M].上海：復旦大學出版社,2007：85-86;12-13.

[6]李望,李曉玲.1例先天性心臟病嬰兒行介入性心導管術前禁食的循證護理[J].護理研究,2008,22(11A)：2911-2912.

[7]曹曉東,王世平,王佳.肝移植術后早期腸內營養支持的循證護理實踐[J].護理研究,2007,21(10A)：2592-2594.

[8]胡雁.探討循證護理的核心內容與發展[J].上海護理,2005,5(5)：70-72.

[9]韓琳,李繼平.1例機械通氣焦慮病人的循證護理[J].護理研究,2006,20(4C)：1121-1122.

Quality analysis of case report by applying evidence-based nursing in China

Jin Yinghui,Gao Weijie,Sun Mei(General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300052 China)

[目的]通過檢索并閱讀國內的循證護理病案報告,發現其存在的問題并剖析原因,提出解決辦法。[方法]回顧性檢索、分析國內所有護理期刊和循證期刊上的循證護理病案報告,進行信息提取和數據分析。[結果]共檢索出324篇循證護理病案報告。其中58篇(17.9%)給出了檢索詞但所有文章均未給出具體檢索策略;提及查閱《循證護理》雜志的只占2.2%;只有少數文獻詳述了對文獻的質量進行評價;證據應用時很少有文獻考慮到病人的意愿。[結論]國內循證護理實踐的諸多方面還存在問題,建議在實施和撰寫循證護理病案報告時,采用David Sackett教授提出的五步法,詳細交代檢索工具和檢索策略,證據應用時充分考慮證據的適用性。

循證護理實踐;質量分析;文章撰寫

R471

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.053

1009-6493(2010)2B-0463-03

靳英輝(1982—),女,河北省邯鄲人,護師,碩士在讀,從事臨床護理及循證護理研究,工作單位：300052,天津醫科大學總醫院;高維杰、孫玫(通訊作者)工作單位：300052,天津醫科大學總醫院。

2009-07-22;

2010-01-22)

(本文編輯 張建華)