小兒術后嗎啡與舒芬太尼PCEA的比較

趙 鈺

河南鎮平縣人民醫院麻醉科 鎮平 474250

本文就嗎啡和舒芬太尼用于小兒硬膜外麻醉鎮痛(PCEA)做一比較,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇30例患兒,ASAⅠ～Ⅱ級,年齡6～12歲,體質量20～40 kg,行擇期下腹部手術,手術種類為:疝囊高位結扎術、鞘膜積液根治術、闌尾切除術等,全部病例均無呼吸循環等系統并發癥。隨機將患兒分為2組,每組15例。術前肌注鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg。入室后監測BP、ECG、RR、SPO2,取得患兒配合后依據手術部位擇L1-2、L2-3穿刺成功頭向置管,擺放合適手術體位。注入含1∶20萬腎上腺素的1%利多卡因3～4 mL作為試驗劑量。確認導管位于硬膜外后,注入0.5%羅哌卡因,3 mL/kg作為首次劑量。藥物劑量應嚴格按照公斤體質量來計算應用。術中依據患兒情緒給予咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg鎮靜。

1.2鎮痛方法2組病例手術結束時均使用一次性鎮痛泵。Ⅰ組采用嗎啡4 mg+鹽酸羅哌卡因120 mg(0.12%)+生理鹽水至100 mL;Ⅱ組采用舒芬太尼30 μ g+鹽酸羅哌卡因120 mg(0.12%)+生理鹽水至100 mL。鎮痛泵持續輸注背景劑量為2 mL/h,如果疼痛每次自控追加劑量0.5 mL,間隔15 min/次。

1.3鎮痛效果評價鎮痛標準分為四級:(1)完全緩解:無痛感,患兒比較安靜。(2)明顯緩解:雖有疼痛,自控總計追加5次以內,不影響睡眠。(3)輕度緩解:每小時需追加1～2次,影響睡眠。(4)未緩解:疼痛明顯,追加無效,完全不能耐受。同時記錄2組患兒首次排尿時間,以及呼吸抑制、尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢等情況評分。

1.4統計學方法采用SPSS12.0統計軟件,計量資料采用(均數±標準差)表示,數據比較采用方差分析,計數資料采用卡檢驗驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2組患兒術后鎮痛效果差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。Ⅰ組有9例中出現尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢等癥狀,多于Ⅱ組(P＜0.05),見表 2。

表1 2組患兒術后鎮痛效果比較(例)

表2 2組不良反應比較 (例)

3 討論

小兒神經系統發育不健全,不能很好的完成和控制疼痛,加之其骨骼、肌肉等不及成人強壯,對神經系統的保護作用差,因此對疼痛刺激的反應表面上看不很強烈[1],再加上醫護人員以及家長認識等方面原因,以前在臨床上常得不到合適處理。現在理論認為小兒發生疼痛需及時鎮痛,這不僅能讓孩子避免疼痛的干擾,而且還能避免因疼痛引起的心理傷害。有報道硬膜外單次注入嗎啡60 μ g/kg可產生良好的鎮痛作用[2],但鎮痛時間有限,且單次大量注射,惡心嘔吐出現比例較高。舒芬太尼為芬太尼的衍生物,與阿片受體親和力較芬太尼強10倍。臨床表現舒芬太尼鎮痛起效較芬太尼更快,效價為芬太尼的6倍,鎮痛持續時間長于芬太尼[3],而芬太尼的鎮痛強度是嗎啡的75～125倍[4],鹽酸羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥。其分子結構類似于布比卡因,其心臟毒性神經毒性均弱于布比卡因,小兒術后鎮痛加用羅哌卡因效果確切、安全可靠。運動阻滯消退快是其特點,特別有利于患兒早期下地活動和胃腸功能恢復[5],與嗎啡與舒芬太尼合用,可減少上述兩種藥物的用量,降低其不良反應尤其主要的是呼吸抑制的發生,特別是嗎啡。

Ⅰ組鎮痛藥物的配伍多有人采用[6],但嗎啡的惡心、嘔吐、尿潴留及皮膚瘙癢等不良反應較為明顯發生率為25%～50%,且有呼吸抑制的發生,特別是尿潴留,最終大多需通過導尿的方式來解決,本組各種不良反應累計出現15例,占60%,高于文獻報道,可能單用嗎啡有關。雖有加入各種藥物減輕其不良反應的報道,但對于小兒來說,由于辯知能力較差,而且不能明確的主觀傾訴,只能通過情緒變化來表達,所以這些不良反應會不同程度的增加家長的困擾與擔憂,帶來一些不必要的心理負擔,而且也不利于這項技術的廣泛應用。Ⅱ組鎮痛藥物的配伍中舒芬太尼具有更少的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、運動阻滯等不良反應的發生,其發生率為6%,本組由于樣本較小,僅2例出現皮膚瘙癢。

綜上所述,嗎啡復合羅哌卡因和舒芬太尼復合羅哌卡因用于小兒術后鎮痛,兩者皆可有效控制疼痛,但后者鎮痛效果穩定,且不良反應較少,無呼吸抑制現象,比較適合用于小兒術后硬膜外鎮痛。

[1]譚冠先,主編.疼痛診療學[M].北京:人民衛生出版社,2001:150.

[2]Bailey AG,Valley RD,Freid EB,et al.Epidural morphine combined with epidural or intravenous butorphanol for postoperative analgesia in pediatric patients[J].Anesth Analg,1994 79:340-344.

[3]耿志字,吳新民,賈乃光,等.硬膜外舒芬太尼分娩鎮痛的效應[J].中華麻醉學雜志,2006,26(11):1 028-1 031.

[4]段世明,主編.麻醉藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2001:61.

[5]杜懷清,吳新民,許幸,等.羅哌卡因用于小兒術后鎮痛[J].中國疼痛醫學雜志,2003,9(2):80.

[6]譚永紅,沈寧,黎尚榮,等.小兒術后硬膜外持續輸注嗎啡的鎮痛效果觀察[J].海南醫學院報,2002,4:138.