腦出血行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的療效及護(hù)理對(duì)策

劉玉珍

山東棗莊市臺(tái)兒莊區(qū)人民醫(yī)院 棗莊 277400

我院自2004年以來開展此項(xiàng)手術(shù),取得良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2004-02～2009-11在我院住院治療的高血壓腦出血(HICH)患者91例,按治療方法的不同分為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)消除術(shù)組(手術(shù)組)51例和內(nèi)科保守治療組(保守組)40例。所有患者均有高血壓史,發(fā)病誘因多為飲酒、勞累、排便、情緒激動(dòng)等。均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管會(huì)議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],經(jīng)頭部CT掃描確診。2組患者年齡、性別、入院時(shí)血壓、出血量、出血部位及意識(shí)障礙程度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法2組均給予降顱內(nèi)壓、控制血壓、防治各種并發(fā)癥等常規(guī)內(nèi)科治療。手術(shù)組均在6～24 h內(nèi)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療。采用頭顱CT下定位法:在CT指導(dǎo)下用頭皮標(biāo)記物作引導(dǎo)物,選擇以血腫量最多與顱骨最小距離的CT層而為穿刺點(diǎn)和深度。應(yīng)用北京萬特福醫(yī)療器械有跟責(zé)任公司生產(chǎn)的YL-Ⅰ型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針。手術(shù)盡量避開外側(cè)裂、腦膜中動(dòng)脈和大腦重要功能區(qū)。以血腫深度選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的穿刺針。利多卡因局麻后,用手電鉆帶穿刺針穿過頭皮、顱骨和硬腦膜下腔后,卸下電鉆及鉆頭,插入針芯,將穿刺針穿入血腫中心。拔出針芯后即有黑色血液溢出。擰上帽蓋,從側(cè)管用5 mL注射器震蕩抽吸15～20 mL陳舊性血液,然后用針型粉碎。予等量生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔,然后將尿激酶3萬～5萬U配5 mL生理鹽水通過針形粉碎器快速注入血腫中心后閉管連接引流袋,閉管2～4 h后開放引流。以后用肝素鹽水通過針形粉碎反復(fù)沖洗血腫腔,直至沖洗液變清為止。沖洗完后向血腫腔內(nèi)注入肝素、尿激酶及透明質(zhì)酸酶混合液,閉管2～4 h再次開放引流。每日重復(fù)治療1～3次。手術(shù)后1、3、5 d為復(fù)查CT的時(shí)間。如血腫80%以上被清除,閉管24 h后,無顱壓增高表現(xiàn)則拔出穿刺針。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料均以±s表示,采用均數(shù)資料t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 護(hù)理

2組均采用整體護(hù)理措施,手術(shù)組應(yīng)做好術(shù)前、中、后的護(hù)理。

2.1術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理(1)心理護(hù)理:針對(duì)患者況做好心理指導(dǎo),向患者及家屬介紹術(shù)前各種檢查及準(zhǔn)備、手術(shù)必要性、術(shù)式優(yōu)點(diǎn)及治療效果,消除患者恐懼、焦慮情緒,減輕其思想負(fù)擔(dān),取得他們的信任和配合,以利于手術(shù)的進(jìn)行和術(shù)后的護(hù)理工作。(2)密切觀察生命體征的變化,有效控制血壓在180/95 mmHg以下,保持呼吸道通暢。準(zhǔn)確及時(shí)完成各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備、剃頭、導(dǎo)尿、備血、靜脈通路等。(3)做好穿刺前物品(消毒、麻醉、沖洗藥物及穿刺物品)和穿刺室準(zhǔn)備。

2.2術(shù)中觀察及護(hù)理觀察病人意識(shí)狀態(tài)及生命體征的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血或腦疝及顱內(nèi)壓升高癥狀(有嘔吐,可給予臥位頭偏向一側(cè)及時(shí)清除口腔分泌物,防止窒息;煩躁不安者,可給予鎮(zhèn)靜劑)。

2.3術(shù)后護(hù)理生命體征的觀察:密切觀察體溫、血壓、呼吸與心率的變化,病人有瞳孔變化、意識(shí)障礙加深,應(yīng)考慮有顱內(nèi)繼發(fā)性出血的可能,發(fā)生中樞性高熱時(shí),需采用冰帽、冰毯等做物理降溫的方法,保護(hù)腦組織[2]。控制血壓,防止血壓過高或過低,過高會(huì)增加顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn),過低會(huì)致腦泄注不足或引起腦梗死。維持顱內(nèi)壓的相對(duì)穩(wěn)定,絕對(duì)臥床休息,抬高床頭15°～30°,以利靜脈回流,減輕腦水腫;按醫(yī)囑正確使用降壓藥及脫水藥,保持血壓 180～120 mmHg,同時(shí)控制液體攝入;單純血腫引流應(yīng)采用低位引流,確保引流管通暢;避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素(如高熱、劇烈咳嗽、便秘等),正確處理顱內(nèi)積氣(調(diào)整體位或在調(diào)整休位的基礎(chǔ)上,注入生理鹽水置換氣體)。

防止顱內(nèi)及穿刺點(diǎn)皮膚感染:置管期間,顱內(nèi)組織通過引流管與外界相通,存在潛在的危險(xiǎn)性。保持病房的清潔、衛(wèi)生、空氣流通,限制人員流動(dòng)及探視;引流管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防逆行感染;保持引流管通暢,若血凝塊阻塞不能盲目負(fù)壓抽吸,應(yīng)使其液化后排出;拔管時(shí)先消毒(2%碘酒、75%酒精),當(dāng)穿刺針拔出1/2時(shí)在針周圍再消毒1次,最后拔除。然后在以75%酒精消毒皮膚,覆蓋消毒敷料,繃帶加壓包扎。頭部抬高30°,以減少傷口滲出。

3 結(jié)果

3.1臨床療效判定治療3個(gè)月后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。ADL分級(jí)法:Ⅰ級(jí)指完全恢復(fù)日常生活(治愈):Ⅱ級(jí)指部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí)指需人幫助,扶拐可行走;Ⅳ級(jí)指臥床但保持意識(shí):Ⅴ級(jí)指植物生存狀態(tài)(無效)。本研究把Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)定為臨床有效,Ⅳ級(jí)為臨床無效,Ⅴ級(jí)為死亡。對(duì)比2組的臨床療效,分析手術(shù)組臨床療效與出血量的關(guān)系。

3.2臨床療效見表2。表2顯示,手術(shù)組與保守組比較,死亡和Ⅳ級(jí)患者顯著降低(P＜0.01或 P＜0.05),Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者顯著高于保守組(P＜0.01)。手術(shù)組 51例病人中死亡11例,病死率23.57%。其中基底節(jié)區(qū)出血死亡l例,腦葉出血死亡2例。基底節(jié)區(qū)死亡中4例手術(shù)前已有腦疝形成,6例為術(shù)后再出血死亡。手術(shù)組總有效率為60.78%(31/51),保守組總有效率為17.50%(7/40),前者顯著高于后者(P＜0.01)。

表2 治療后2組死亡、ADL分級(jí)結(jié)果 [例(%)]

3.3手術(shù)組臨床療效與出血量的關(guān)系見表3。表3顯示,出血量＜60 mL組與＞60 mL組比較,有效率顯著增高(P＜0.01),死亡和無效顯著降低(P＜001)。

表3 手術(shù)組臨床療效與出血量的關(guān)系 [例(%)]

4 討論

術(shù)后引流管的護(hù)理是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血、預(yù)防感染、防止顱內(nèi)積氣的關(guān)鍵之一。因此,要做好微創(chuàng)引流護(hù)理。(1)妥善固定導(dǎo)管,頭部制動(dòng),防止引流管滑脫。搬運(yùn)時(shí)央閉引流骨,避免引流液回流。(2)每日更換引流管、引流袋,注意無菌操作。(3)單純性血腫引流應(yīng)采用低位引流,引流袋應(yīng)低于穿刺部位20～30 cm,以防返流,若血腫破入腦室則引流管高于穿刺點(diǎn)5～15 cm,以免大量腦脊液沿引流管外流。(4)防止管腔阻塞,每日行2～3次顱內(nèi)外沖洗,血凝塊阻塞造成排出困難時(shí)不應(yīng)盲目負(fù)壓抽吸。(5)觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色,并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理:保護(hù)胃腸黏膜及功能,防止消化道出血;保持呼吸道通暢及潔凈,防止肺部感染;腎功能監(jiān)測(cè)及防止尿路感染:防止壓瘡的發(fā)生。術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理,腦出血的病人均有不同程度的肢體功能障礙或語言功能障得,故術(shù)后盡可能早的功能訓(xùn)練尤為重要。術(shù)后24 h開始行肢體功能功能鍛煉,由少至多,由被動(dòng)到主動(dòng),活動(dòng)以不疲勞為度;語言康復(fù)采取語言、手勢(shì)相結(jié)合,可配合實(shí)物或圖像進(jìn)行訓(xùn)練;指導(dǎo)飲食、戒煙酒等。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的創(chuàng)傷小,能夠快速建立清除顱內(nèi)血腫的工作通道,避免了腦組織再損傷,能馬上排出顱內(nèi)液態(tài)、半固態(tài)血腫,迅速緩解顱內(nèi)壓,再利用針形血腫粉碎器將血塊液化劑均勻全方位地噴送到血凝塊的各個(gè)部分,使血塊快速降解、液化成液體排出,為降低病死率、致殘率,提高生存質(zhì)量打下基礎(chǔ)。本研究顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)組病死率(23.5%)顯著低于內(nèi)科保守治療組(47.5%),顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)組總有率(60.8%)顯著高于內(nèi)科保守治療組(7.5%),Ⅳ級(jí)患者顯著低于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)能夠降低HICH的病死率,提高有效率,以及提高生存質(zhì)量。因此,顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療HICH臨床療放顯著優(yōu)于內(nèi)科保守治療,是治療HICH切實(shí)可行的手術(shù)方法。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的局限性:本研究手術(shù)組出血量＜60 mL者與＞60 mL者比較,有效率顯著增高(P＜0.01),死亡和無效率顯著降低(P＜0.01)。說明隨著出血量增多,臨床療效有所降低;微創(chuàng)術(shù)并不適合所有腦出血的病人,尤其是活動(dòng)性出血。而開顱手術(shù)適合于活動(dòng)性大出血病人。因此應(yīng)將腦出血的病人臨床表現(xiàn)結(jié)合頭顱CT動(dòng)態(tài)觀察,然后選擇手術(shù)方式。有時(shí)為搶救生命,可作為開顱術(shù)的輔助治療,以爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間。微創(chuàng)術(shù)不能對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行電凝止血,只能向血腫中心注入腎上腺素或立止血,達(dá)到止血效果。有時(shí)候效果不理想,病人多死于再出血。雖然微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)操作簡(jiǎn)便,無需全麻等,但術(shù)中、術(shù)后再出血的問題一直是微創(chuàng)術(shù)后死亡的主要原因,如何解決再出血問題是當(dāng)前臨床工作者要深入研究的課題。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)注意事項(xiàng):(1)血腫顱表定位:采用CT下定位法,能夠準(zhǔn)確刺中血腫中心。但應(yīng)注意CT片定位易出現(xiàn)偏差。(2)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇:腦出血后4～6 h開始出現(xiàn)腦水腫,血腫的存在可對(duì)腦組織有直接壓迫損害,壓迫時(shí)間越長(zhǎng),周圍腦組織不可逆損害越嚴(yán)重,且病灶及周圍組織產(chǎn)生的細(xì)胞毒物質(zhì)也可致繼發(fā)性腦損傷。因此,及早清除血腫能有效降低顱內(nèi)壓。另一方面手術(shù)過早(6 h內(nèi))又增加了再出血的可能。因?yàn)樵缙谘[形成的壓力可以促使破裂口處血凝塊形成,防止再出血。我們認(rèn)為如病人病情允許的情況下,手術(shù)盡量在6 h以后進(jìn)行(我們選擇在6～24 h內(nèi)),以減少再出血的幾率和引流不暢的問題。(3)沖洗液及液化劑:沖洗液為生理鹽水,生理鹽水溫度以20～30℃為宜(溫度太低可引起抽搐)。血塊液化劑使用尿激酶3萬～5萬U配5 mL生理鹽水。沖洗過程有新鮮出血,可用生理鹽水500 mL加腎上腺素l mg沖洗,或局部注入立止血。(4)及時(shí)(本研究手術(shù)后l、3、5 d復(fù)查 CT)調(diào)整穿刺針的深度及側(cè)孔方向。(5)拔針時(shí)間為3～11 d,平均6.5 d,無顱內(nèi)壓增高癥狀,復(fù)查CT無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦室受壓表現(xiàn),閉管24 h病情平穩(wěn),可拔針。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是治療顱內(nèi)血腫的一種行之有效的方法,具有簡(jiǎn)單、快速、創(chuàng)傷小、傷口愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[3],極大地提高了患者的生存率,降低了病死率、致殘率。腦出血的預(yù)后與多因素有關(guān),是醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬綜合作用的結(jié)果。嚴(yán)密細(xì)致的觀察與護(hù)理,早期康復(fù)訓(xùn)練,從而最大限度地挽救病人的生命。因此,高質(zhì)量的護(hù)理是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療取得成功的基礎(chǔ)和保障。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:142-144.

[2]湯忠碧.顱內(nèi)碎吸引流術(shù)治療腦出血的有關(guān)處理[J].中原醫(yī)刊,2000,27(6):62-62.

[3]陳輝清.高血壓腦出血外科治療的研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué),2006,1(1):5-7.