腸內營養結合加味四君子湯對腸梗阻術后患者腸功能的影響

靳懷安，周振理

300192 天津市南開醫院（周振理）

復雜性腸梗阻會存在不同程度的腸功能障礙。特別是腸梗阻術后患者腸道黏膜的結構和功能均可能受到嚴重的損害，更加容易出現腸功能障礙甚至腸功能衰竭。因此有效預防和治療腸功能障礙是治療腸梗阻的關鍵之一。本研究是在以往研究的基礎上，前瞻性地觀察中藥方劑四君子湯加味與腸內營養相結合對腸梗阻術后患者腸功能的影響，為中西醫結合治療腸梗阻提供依據。

1 臨床資料

1.1 西醫納入標準 2006年1月—2008年2月由天津市南開醫院第一外科（胃腸外科）收治的腸梗阻患者行手術治療病例60例。心肺肝腎等臟器功能在正常范圍。過去6個月及術后8 d均未接受過任何免疫治療和放、化療。未實行脾切除。

1.3 分組 隨機將60例分為腸內營養（EN）組和中藥組，年齡49～67歲，男女比均為14/16，統計學無差異。患病種類包括粘連性腸梗阻、子宮內膜異位癥、腹繭癥、放射性腸炎。

2 治療方案

2.1 常規治療 兩組患者均按外科常規進行處理。術后均使用相同的預防感染措施。

2.2 腸內營養給予方法 腸內營養（EN）組及中藥組患者術后第1天開始經鼻胃管給予能全力（紐迪希亞公司生產），500mL/次，每日 10：00AM 泵入，持續 7d。

2.3 中藥及給予方法 中藥組給予加味四君子湯（人參 10g，白術 10g，茯苓 10g，炙甘草 10g，黃芪10g，枳實 10g，厚樸 10g，炒萊菔子 10g，大黃 10～30g酌情，后下），天津中藥飲片廠生產，天津市中西醫結合急腹癥研究所制劑室煎制并濃縮為200 mL），從術后第1天開始分別于每日8:00AM及4:00 PM經鼻胃管各滴注100 mL，持續7 d。EN組同時以0.9%氯化鈉200 mL經胃管注入作為對照。

3 檢測指標及方法

3.1 標本數據采集 兩組患者均于術前1 d，術后第2天及術后第8天抽血后及時送檢。

3.2 檢測指標及方法

3.2.1 血清蛋白值 由天津市南開醫院生化室采用日本東芝公司生產的MERCK MEGA全自動生化分析儀測定完成，方法：雙縮脲法。白蛋白（Alb）采用方法：雙縮脲法。前白蛋白（PA）采用方法：溴鉀酚綠法。

3.2.2 血D-乳酸 由南開醫院急腹癥研究所采用改良的酶學分光光度計法測定。

3.2.3 血二胺氧化酶（DAO） 由南開醫院急腹癥研究所采用1995年黎君友等改良的分光光度法測定。

4 結果

4.1 血清蛋白的變化

4.1.1 EN組患者手術前后TP、Alb、PA對比 術后第2天較術前水平明顯降低，統計學有顯著性差異，術后第8天明顯回升，TP、Alb、PA恢復至正常水平。見表1。

表1 EN組手術前后血清蛋白值比較（±s）

表1 EN組手術前后血清蛋白值比較（±s）

注：與術前相比，**P<0.01。

項目TP（g/L）Alb（mg/L）PA（g/L）術前65.58±6.68 38.21±6.06 212.15±49.45術后第2天53.67±10.63**32.66±5.74**180.47±55.89**術后第8天65.06±8.98 36.91±5.02 219.26±66.00

4.1.2 中藥組患者手術前后TP、Alb、PA對比 術后第2天較術前水平明顯降低，統計學有顯著性差異，術后第8天明顯回升，TP、Alb、PA較術前略增高（P<0.05）。見表2。

表2 中藥組手術前后血清蛋白值比較（±s）

表2 中藥組手術前后血清蛋白值比較（±s）

注：與術前相比，**P<0.01，*P<0.05。

項目TP（g/L）Alb（mg/L）PA（g/L）術前64.27±7.41 38.03±5.52 218.27±61.71術后第2天53.94±5.64**32.97±3.94**189.79±74.25**術后第8天65.54±9.54*39.07±4.96*227.28±64.41*

4.2 血漿D-乳酸的變化 兩組患者由于腸梗阻的原因，術前血D-乳酸值既升高；術后第2天EN組血D-乳酸值變化不大，中藥組血D-乳酸值下降；術后第8天兩組的血D-乳酸值均顯著低于術前，兩組之間亦存在顯著差異。見表3。

表3 二組患者術前術后血漿D-乳酸比較（±s）mg/L

表3 二組患者術前術后血漿D-乳酸比較（±s）mg/L

注：與術前相比，*P<0.05,*P<0.01，與 EN 組比較，#P＜0.05。

組別EN組中藥組術前5.13±1.12 4.97±1.13術后2天4.98±1.15 4.25±1.25術后8天3.25±1.10*2.24±1.02**#

4.4 血漿DAO的變化 兩組患者由于腸梗阻的原因，術前血DAO值升高；術后第2天EN組血DAO值變化不大，中藥組血DAO值下降；術后第8天兩組的血DAO值均顯著低于術前，兩組之間亦存在顯著差異。見表4。

表4 兩組患者術前術后血漿DAO比較（±s）mg/L

表4 兩組患者術前術后血漿DAO比較（±s）mg/L

注：與術前相比，*P<0.05,與 EN 組比較，#P＜0.05。

組別EN組中藥組術前1.86±0.82 1.92±0.73術后第2天2.08±0.86 1.82±0.75術后第8天1.46±0.48*1.18±0.52*#

5 討論

5.1 腸梗阻術后早期實施腸內營養支持和中藥治療的可行性 現在已知，腸道功能除消化吸收外，尚有動力、免疫調節、激素分泌、黏膜屏障等多種功能。腸梗阻作為原發病是引起腸功能障礙的主要原因之一。從腸梗治療的整體觀出發，手術后及時改善機體營養狀況及免疫功能是加速患者痊愈的關鍵。理論上講早期給予腸內營養及中藥是可行的[2-3]。可直接或間接降低術后并發癥的發生率和病死率，提高手術成功率[4]。能夠阻止腸道黏膜萎縮，保持腸道屏障功能，預防由于屏障功能破壞導致的敗血癥和多臟器功能不全的發生。腸梗阻患者術后早期給予自然、全面、均衡的腸內營養支持，可以維持腸黏膜結構和功能，防止細菌易位的發生，還可以刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，降低高分解代謝，可更快地促進重癥患者營養狀態的改善；同時經腸內營養時可給腸黏膜提供足夠的營養物質，激活腸道神經內分泌免疫軸，從而有助于維持腸黏膜屏障和全身免疫功能。

5.2 術后早期腸內營養和加味四君子湯對腸黏膜屏障功能的改善 人體內的D-乳酸主要是由胃腸道的細菌發酵產生的，當腸道發生急性缺血等損傷時，腸黏膜絨毛頂端上皮脫落，細胞旁路徑增加而致腸黏膜通透性增加。此時，腸道內細菌產生的大量D-乳酸透過受損的腸黏膜經循環進入血液，使血液中D-乳酸水平升高。因此，檢測血中D-乳酸水平也可間接反映腸黏膜損害程度和通透性變化[5]。DAO是一種含有脫氨的腐胺和組胺的細胞內酶，95%以上存在于哺乳動物小腸的黏膜或纖毛上皮細胞中，其活性與纖毛高度及腸黏膜細胞的核酸和蛋白合成密切相關。腸黏膜屏障功能障礙時，腸黏膜細胞脫落入腸腔，DAO進入腸細胞間隙淋巴管和血流，使血漿和腸腔DAO活性升高，而腸黏膜DAO活性降低，因此測定外周血中DAO水平的變化，可以反映腸道損傷和修復情況[6]。上述檢測說明術后早期腸內營養和加味四君子湯能夠修復和改善腸黏膜屏障功能。

5.3 加味四君子湯作用機制分析 四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，功用是補氣健脾，主治脾胃氣虛、運化力弱。現在研究發現四君子湯還具有改善機體免疫功能的作用，其作用機制可能為：四君子湯中一些有效成分通過刺激B淋巴細胞、巨噬細胞等相關細胞，使其產生細胞生長因子，這些細胞因子與T淋巴細胞表面的受體相結合后，通過一系列物理或化學過程，將細胞生長因子的刺激增殖信號傳遞到細胞核內，引起細胞增殖或分化的發生，使相應的淋巴數量增加；四君子湯的某些成分在與相應免疫細胞表面的受體結合后，會使其活化，增強其活性[8]。

本研究在四君子湯中增加了一些行氣化濕、瀉下攻積、消食除脹的藥物，能夠促進腸道運動和消化吸收功能，增加術后患者腸道適應性。研究發現手術后各組患者由于手術創傷所導致的代謝改變可影響機體的營養狀況，同時加重機體的免疫抑制，短期常規的腸內營養支持并不能夠糾正這種免疫抑制，而早期運用四君子湯改善了手術創傷后患者的免疫功能。由此可認為應用中藥后通過調節機體營養代謝，促進腸道平滑肌的收縮運動，維持了正常的腸黏膜支持系統，從而間接起到了減少腸黏膜的損害，改善腸道功能的作用[9]。

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