主動脈內球囊反搏聯合靜脈替羅非班用于急診冠狀動脈介入的治療

侯文廣 趙春杰 賈文軍 程立松

急性心肌梗死（AMI）患者一旦并發心源性休克（CS），其住院期間病死率高達80%～100%[1]。盡早行急診經皮冠狀動脈介入（PCI）治療，是目前治療AMI的首選方法。但是，對于存在嚴重血流動力學障礙的患者行PCI，風險大、病死率高。目前，主動脈內球囊反搏（IABP）作為一種有效的血流動力學輔助技術越來越多地被用于AMI合并CS患者。本研究旨在觀察該類患者行PCI治療時聯合應用IABP及靜脈替羅非班的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2005年8月—2008年1月急診入住我院的26例確診為AMI合并CS患者，男20例，女6例，年齡42～73歲，平均（59．65±9．65）歲。入選患者均符合以下標準：（1）AMI確診，患者應具備下述3個條件中至少2個。①劇烈胸痛。②心電圖特征性及動態性改變。③心肌損傷標志物動態性改變。（2）合并心源性休克具備以下幾點。①收縮壓（SBP）≤80 mm Hg（1 mm Hg＝0．133 kPa），原有高血壓者，血壓下降超過80 mm Hg或SBP＜100 mm Hg，持續30 min以上。②出現周圍循環灌注不足體征，如煩躁、大汗、四肢濕冷、少尿、無尿甚至意識喪失等。③排除其他原因所致的低血壓，如嚴重心律失常、低血容量、感染性、過敏性休克等。所有患者發病時間均在6 h內，心電圖改變為急性廣泛前壁梗死18例，急性下壁及右室梗死3例，急性下壁及后壁梗死5例。以上入選患者均無主動脈瓣反流，主動脈夾層和嚴重的凝血功能障礙等IABP的禁忌證。

1.2 治療程序 所有患者均在常規抗休克等藥物治療的基礎上給予靜脈鹽酸替羅非班注射液（tirofiban，商品名欣維寧，規格5 mg/100 mL，武漢遠大制藥公司），起始推注劑量為10 μg/kg，在2 min內推注完畢，而后以0.15 μg·kg-1·min-1的速率維持滴注，至少持續36 h以上。同時于導管室行IABP，以Seldinger技術穿刺右側或左側股動脈成功后，通過8 F鞘管置入40 mL球囊導管(身高160 cm以下選擇34 mL球囊)，至左鎖骨下動脈開口以下2 cm。排氣，連接Datascope 98 system，開機工作，根據體表心電圖R波自動觸發，調整球囊的充氣和放氣時間，保證最大的舒張期擴張。一般情況下IABP輔助的頻率為1∶1，心率過快時影響反搏波的波形或觸發情況可使舒張期明顯縮短，不利于氣囊充盈，減低心輸出量，可將IABP輔助的頻率調為1∶2。術后靜脈注射肝素5 000 U，之后持續應用普通肝素（700～1 000 U/h）靜脈滴注維持活化部分凝血活酶時間（APTT）為正常值的1.5～2.0倍。在IABP支持下行冠狀動脈造影及支架植入術，術后轉入監護室繼續行IABP支持，持續替羅非班靜點維持及其他常規藥物對癥及支持治療。IABP測壓通路每30 min用肝素鹽水沖洗1次，每日對穿刺部位進行1次消毒處理。監測血流動力學變化，觀察患者神志、尿量、肢端血運及血栓、出血并發癥等情況。撤機指征：SBP在110 mm Hg以上，心率小于90次/min，肺部啰音消失，尿量增加，末梢循環改善。在無明顯出血并發癥前提下，靜脈替羅非班應用到撤機為止。撤機后，停普通肝素靜脈滴注，改皮下注射低分子量肝素（fraxiparin，商品名為速碧林，葛蘭素史克公司），100 U/kg體質量，每12 h 1次，療程5～7 d。

1.3 有創血流動力學監測 經右鎖骨下靜脈穿刺，置入Swan-Ganz漂浮導管至肺小動脈遠端，連接多功能心電監護儀測定平均肺動脈壓（MPAP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、心臟指數（CI），同時測定SBP、舒張壓（DBP）、心率和血氧飽和度等。

1.4 心功能評價 所有患者在PCI術前及術后出院前行彩色超聲心動圖檢查，前后平均間隔時間（20．76±4．79）d。采用惠普5500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz，取心尖標準四腔切面，根據改良的Simpson法，測定左心室舒張末期和收縮末期容積，經體表面積校正，計算左心室舒張末容積指數（LVEDVI）、左心室收縮末容積指數（LVESVI）及左心室射血分數（LVEF）。每個指標測量2次后取平均值。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 11.5統計軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，前后對照比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及術后處理26例患者均順利植入IABP裝置，術中7例合并竇性心動過緩、竇性停搏或Ⅲ度房室傳導阻滯置入臨時起搏電極，2例術中出現心室顫動行電復律均獲成功。術中除2例因梗死面積過大、泵衰竭死亡外，其余24例均順利完成冠脈介入治療并成功實施IRA支架植入術，成功率92.31%；發病至血管再通的平均時間為（8.13±2.82）h；另外術后3例在監護室因心功能狀況惡化死亡，住院期間總病死率19.23%（5/26）。術后患者于監護室繼續行IABP支持及靜脈滴注替羅非班維持，平均維持時間為（86.33±22.41）h，除2例出現輕度齒齦出血、1例出現右眼結膜輕度出血外，未發現下肢動脈栓塞及致命性出血并發癥（如顱內出血、內臟出血等）發生。

2.2 血流動力學改變 患者在IABP支持下行積極PCI治療后，MPAP和PCWP較術前下降，CI及SBP較治療前上升，差異有統計學意義（均P<0.01），見表1。

表1 存活患者血流動力學各項指標變化情況（n=21±s）

表1 存活患者血流動力學各項指標變化情況（n=21±s）

**P＜0．01

治療前治療后t SBP（mm Hg）69.71±7.93 108.90±13.21 11.212**CI（L·min－1·m－2）1.97±0.21 2.26±0.26 3.665**MPAP（mm Hg）48.33±6.70 40.90±6.83 4.841**PCWP（mm Hg）29.43±7.15 17.71±6.04 6.988**時間

2.3 心功能變化情況 與入院時相比，出院前存活患者在經IABP支持下行積極PCI治療后，LVESVI及LVEDVI減低，LVEF提高，心功能有明顯改善，差異有統計學意義（均P<0.01），見表2。

表2 存活患者心功能指標變化情況 （n=21±s）

表2 存活患者心功能指標變化情況 （n=21±s）

**P＜0．01

時間入院時出院前t LVESVI（mL/m2）34.24±7.56 25.86±6.18 4.506**LVEDVI（mL/m2）51.43±12.11 43.90±10.22 3.910**LVEF 0.34±0.06 0.42±0.06 5.005**

3 討論

近年來隨著急診再血管化技術的成熟和普及，AMI病死率有所下降，但仍維持在50%～70%[2]。IABP機制是使置留在降主動脈內的球囊在泵的作用下，于舒張期快速充盈膨脹，使主動脈根部壓力增高，從而增加舒張期冠脈血流灌注；收縮期球囊快速排氣，使心臟后負荷降低，心肌耗氧量降低，心排血量增加，外周循環和血流動力學得以改善。AMI并發CS的患者在IABP輔助下如能迅速開通梗死相關血管,可顯著降低休克患者的病死率[3]。但隨著IABP的廣泛應用，其負面作用也越來越引起專家的重視。文獻報道使用IABP時約有6%～15%的患者可發生下肢動脈內血栓形成或栓塞[4]，主要原因與IABP管堵塞大動脈管腔影響下肢供血，加之術后抗凝不當、停搏時間長、下肢活動受限（不能屈膝屈髖）及下肢被動護理欠缺等有關。替羅非班為高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以競爭性抑制纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結合，從而阻斷血小板聚集的最終共同通路，抑制血栓形成；其療效確切，安全性好，是一種極有發展前途的臨床抗血小板聚集新藥[5]。

本研究中，IABP聯合靜脈替羅非班用于急診PCI治療能夠取得良好的臨床效果，可能與以下幾方面有關：（1）多數患者就診及時，IRA開通時間較早。爭取在最佳冠脈再通時間窗（6 h）內盡早開通IRA是治療AMI后心源性休克的關鍵[6]。（2）IABP的使用對患者維持血流動力學相對穩定，提高手術耐受性起到至關重要的作用[7]。（3）替羅非班強化抗血小板聚集治療對減少圍手術期亞急性血栓形成及栓塞等并發癥起到良好作用[8]。本組患者在常規肝素抗凝，阿司匹林、氯吡格雷口服的同時，加用靜脈替羅非班小劑量（0.15 μg·kg-1·min-1）持續靜點，監測出凝血時間及血小板聚集率，直到患者血流動力學穩定、IABP撤出，無一例出現下肢動脈栓塞，也無致命性出血并發癥發生。可見，IABP聯合靜脈替羅非班用于AMI合并CS患者急診PCI治療中，可以較大程度地提高患者手術耐受性，改善血流動力學及心功能，減少并發癥，降低病死率。然而本組臨床研究病例數較少，還需進一步做更大規模的臨床試驗加以論證。

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