不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術麻醉中的效果

劉偉華 彭云水 邢玉英 賈 麗

老年患者重要臟器代謝功能下降，麻醉藥物的代謝、清除減慢。瑞芬太尼（RF）是μ阿片受體激動劑，起效迅速，易被血內酯酶迅速降解，清除率快，持續輸注無蓄積，其代謝不依賴于肝腎功能，適宜在老年患者中應用。RF復合異丙酚行靶控輸注（TCI）全靜脈麻醉比持續輸注術中血液動力學更穩定，RF使用劑量更少[1]。本研究旨在探討不同濃度RF復合異丙酚TCI應用于老年患者麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 2005年2月—2005年12月于河北省第四醫院行賁門癌開胸切除術患者45例，年齡65~75歲，體質量50~77 kg，ASAⅡ或Ⅲ級，術前無嚴重心、肝、腎功能異常，無精神異常，無內分泌疾病史，術前無濫用阿片類藥物。按患者入院順序分為3組,每組15例,各組異丙酚靶濃度均為 3 mg/L，RF 靶濃度分別為 4（R4）、6（R6）、8 μg/L（R8）。3組一般情況比較差別無統計學意義，見表1。

表1 3組患者一般情況比較 （n=15）

1.2 麻醉方法 所有患者均于麻醉前30 min肌內注射咪達唑侖0.05 mg/kg和阿托品0.5 mg。患者入手術室后開放一側上肢靜脈通路，輸注復方乳酸鈉注射液8 mL/kg，另一側上肢行橈動脈穿刺置管。術中監測橈動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、肌松、呼氣末二氧化碳分壓[p（CO2）]等指標。Aspect A-2000腦電圖監測儀（Aspect公司，美國）監測腦電雙頻指數（BIS值），術中維持在45~60之間。RF TCI系統采用TCI-Ⅰ型注射泵，內嵌Minto藥代動力學參數；異丙酚TCI采用‘diprifusor’TCI系統，內嵌Marsh藥代動力學參數。麻醉誘導和維持R4組、R6組、R8組RF（湖北宜昌人福藥業有限公司）血漿靶濃度分別為 4、6、8 μg/L，異丙酚（AstraZeneca公司，瑞典）3組靶濃度均為3 mg/L，同時開啟兩注射泵，待患者意識消失后，靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg，3 min后行氣管插管，所有患者均由有經驗的醫師插入Carlen雙腔氣管導管，如2次插入不成功者，則退出本研究。插管成功后行機械通氣，維持呼氣末 p（CO2）在 35～45 mm Hg（1 mm Hg ＝ 0．133 kPa）。待縫合皮膚完畢后停止輸注RF及異丙酚，清醒后拔管。麻醉中若平均動脈壓（MAP）降低達基礎值的30%，則給予麻黃素；若MAP升高達基礎值的130%，給予烏拉地爾；若心率（HR）低于50或55次/min持續1 min，則給予阿托品；若HR高于100次/min，則給予艾司洛爾。記錄術中各組輔助藥的應用情況、意識消失時間、停藥至自主呼吸恢復時間、停藥至呼喚睜眼時間、停藥至拔管時間。

1.3 指標測定及方法 記錄患者平臥10 min（基礎值，T0）、誘導后氣管插管前（T1）、插管即刻（T2）、氣管插管后 3 min（T3）、切皮即刻（T4）、開胸探查（T5）、術畢（T6）、拔管即刻（T7）時的收縮壓（SBP）、MAP、HR。分別在 T0、T2、T4、T5、T7時抽取肘正中靜脈血2 mL，加入含有EDTA-2K抗凝劑的血常規試管中，上下輕搖8次混勻，以3 000 r/min離心10 min后，分離血漿，-80℃保存待測。采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）濃度，試劑盒由Lifekey公司生產。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間和組內重復測量數據的比較采用重復測量數據的方差分析，組間一般資料的比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組術中情況 3組患者意識消失時間、麻醉時間、自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔除氣管導管時間組間比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

表2 3組患者術中情況比較 （min，n=15，±s）

表2 3組患者術中情況比較 （min，n=15，±s）

均 P>0．05

R4組R6組R8組F意識消失時間1.7±0.3 1.6±0.3 1.4±0.2 0.34麻醉時間162.0±45.0 158.0±26.0 158.0±43.0 1.29自主呼吸恢復時間9.6±2.7 10.0±3.5 11.1±2.3 0.56呼之睜眼時間17.7±4.3 14.3±6.2 16.8±3.5 0.33拔除氣管導管時間19.2±4.2 15.9±4.4 16.8±3.5 1.68組別

2.2 3組麻醉誘導及術中血流動力學變化 R6、R8組 T1時點 SBP、MAP、HR 均低于 T0，R8 組降低更明顯（P<0.05或P<0.01）。在T2時點R4組明顯高于T0（P<0.01）；R6組與T0比較差別無統計學意義（P＞0．05）；R8組SBP、MAP仍稍低于T0（P<0.01）。在T3時點3組SBP、MAP均低于T0（P<0.05或P<0.01），HR僅R8組明顯低于T0，且R8組明顯低于R4組和 R6組（P<0.05）。在 T4、T5時點 R4組 SBP、HR明顯高于T0，且高于R6組和R8組（P<0.05或0.01）。在T7時點3組血壓和HR均較T0明顯升高（P<0.05或P<0.01），但組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3、4。

表3 3組患者不同時間點血液動力學的比較（n=15s）

表3 3組患者不同時間點血液動力學的比較（n=15s）

?

表4 重復測量資料方差分析不同指標統計量結果

2.3 3組輔助用藥的應用情況 術中需用烏拉地爾或艾司洛爾者，R4組明顯高于R6和R8組（P<0.05）；使用阿托品或麻黃素者，R8明顯高于R4和R6 組（P<0.05），見表 5。

表5 3組患者輔助用藥應用情況的比較[n（%），n=15]

2.4 3組血漿NE和E濃度的比較 血漿NE和E濃度在T2僅R4組與T0比較明顯升高，R6組和R8組明顯低于R4組（P<0.05或P<0.01）；在T4和T5時點3組血漿NE均較T0有不同程度的升高，但R6組和R8組明顯低于R4組（P<0.05或0.01）；在T7時3組血漿NE和E濃度均較T0明顯升高（P<0.05或P<0.01），且組間差別無統計學意義（P>0.05），見表 6。

表6 3組患者不同時間點血漿NE和E濃度的比較（mg/L，n=15±s）

表6 3組患者不同時間點血漿NE和E濃度的比較（mg/L，n=15±s）

NE：F組間、F組內、F交互分別為 167.75、513.20、96.41；E：F組間、F 組內、F 交互分別為 138.45、648.38、56.76，均 P<0.01

指標NE E組別R4組R6組R8組R4組R6組R8組T0 455±87 435±79 468±63 309±56 276±47 321±49 T2 650±112 498±126 501±134 413±89 303±83 316±74 T4 702±163 523±121 489±109 456±86 327±78 311±85 T5 713±132 534±106 503±89 438±67 314±70 305±69 T7 695±176 563±143 554±137 501±78 467±64 459±84

3 討論

盡管老年的定義迄今為止并無明確的公認標準，但65歲以上老人即使健康仍不免發生全身性退行性變和重要臟器貯備功能的下降。老年患者對異丙酚比年輕患者敏感,其意識消失濃度明顯低于年輕患者[2]，因此本研究老年患者意識消失時間較之其他報道[3]明顯縮短。Renna等[4]認為除老年癡呆外，BIS反映鎮靜深度，與年齡無關，BIS值在60左右可確保消除患者麻醉中不利的回憶和記憶反應。

本研究結果提示RF 4 μg/L復合異丙酚3 mg/L不能有效抑制插管及強傷害刺激引起的血壓和心率變化及NE和E的升高，而RF 6 μg/L和8 μg/L能有效抑制，但RF 8 μg/L麻醉誘導后引起血壓和心率明顯下降，67%的患者HR<55次/min，需用藥物糾正。研究表明，RF 6 μg/L復合異丙酚TCI靜脈麻醉用于小于65歲的食管癌切除手術患者，仍能有效的抑制傷害性刺激，術中血液動力學平穩，與本研究結果相同[5]，主要由于TCI系統內嵌Minto參數[6]，充分考慮到了年齡對RF藥代動力學的影響。RF 6 μg/L和8 μg/L也不能抑制手術探查引起的NE升高，其原因可能為手術刺激時不但能引起下丘腦－腎上腺素反射引起的中樞性NE釋放，而且局部的交感神經興奮也能引起NE的大量釋放。

研究顯示，在持續輸注3 h后RF的持續輸注半衰期為3 min，RF停藥后自主呼吸恢復時間為15 min。年齡并不影響其持續輸注的特性，因此本研究中術后患者自主呼吸恢復時間與RF靶濃度無關。同時也提示即使是RF 8 μg/L長時間輸注亦不在體內蓄積，故不能抑制拔管期間患者的應激反應，因此本研究中拔管時血壓、心率、血漿NE和E濃度3組均在較高水平。Myre等[7]觀察到RF復合異丙酚麻醉后30、60、120 min時的血漿兒茶酚胺濃度均處于高水平。因此，RF復合異丙酚全靜脈麻醉術后應及早采取鎮痛措施。

綜上所述，瑞芬太尼6 μg/L復合異丙酚靶控輸注靜脈麻醉用于老年胸科手術患者可有效抑制傷害刺激引起的應激反應，術中血液動力學穩定，但術后應及早采取預防性鎮痛措施。

[1] De Castro V,Godet G,Mencia G,et al.Target-controlled infusion for remifentanil in vascular patients improves hemodynamics and decreases remifentnail requirement[J].Anesth Analg,2003,96(1):33-38.

[2] 吳群林,張興安,王若松,等.年齡對異丙酚藥效學的影響[J].中華麻醉學雜志,2001,21(3),146-148.

[3] 耿志宇,許幸,吳新民.瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注誘導時的量效關系[J].中華麻醉學雜志，2004,24(4),260-263.

[4] Renna M，Venturi R.Bispectral index and anesthesia in the elderly[J].Minerva Anesthesiol,2000,66(5):398.

[5] 邢玉英,張加強,賈麗,等.食管癌切除術病人不同靶濃度瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注的麻醉效果 [J].中華麻醉學雜志,2005,25(11):865-866.

[6] Minto CF,Schnider TW,Egan TD,et al.Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil:I.Model development[J].Anesthesiology,1997,86(1):10-23.

[7] Myre K,Raeder M,Rostrup T,et al.Catecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentail[J].Acta Anaesthiol Scand,2003,47(3):267-273.