卒中單元模式綜合治療重癥血栓形成性腦梗死療效研究*

詹海濤 孟紅旗 張繼平

我國年新發腦卒中病例數在150萬人以上,每年因腦卒中死亡數約130萬人[1]。血栓形成性腦梗死（CI）是最常見的腦卒中，重癥者的病死率、致殘率均較高，目前仍缺乏有確切療效的藥物。Meta分析發現近年治療腦血管病最有效的方法是卒中單元（stroke unit，SU）[2]。筆者將68例采用SU模式管理治療與62例接受常規治療的重癥CI患者進行對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的標準，將2007年1月—2008年4月在佛山市第二人民醫院經頭顱CT或MRI掃描確診的130例CI患者，按Pullitono公式計算梗死灶體積（cm3）＝長徑×短徑×梗死層面數/2；神經功能評價采用美國國立衛生研究院卒中量表（the NIH Stroke Scale，NIHSS）標準。入院時梗死灶＞10 cm3、神經功能缺損評分＞9分者為重癥CI患者。應用SPSS 11.0軟件將患者隨機分成SU組和非SU組。SU組68例，非SU組62例，2組患者性別、年齡、平均梗死灶體積、平均神經功能評分等比較差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法 嚴格按腦血管病急性期診療流程[3]對SU組患者進行診治,由神經內科醫師、康復醫師、康復護師及心理醫師等組成治療小組,對患者進行生命體征、心電監護及藥物治療；針對性病例分析，傷殘情況評估，康復鍛煉計劃，入院后72 h內的系統康復訓練（每天1次，每次30 min，包括翻身、拍背、移動、按摩患肢等。預防褥瘡、肺部感染、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發癥。床上肢體功能位置的正確擺放，各關節被動活動、自主坐起、站立平衡、步行等訓練，并加以電針、運動療法等）。對失音患者的語言訓練，每天1次，每次30 min；對心理障礙的患者進行心理及藥物干預。住院期間對患者及其家屬進行健康教育（心理、康復、言語及出院后預防、治療、生活方式等指導）。非SU組患者接受常規的神經內科治療。

1.3 觀察指標 評定指標：治療1個月后分別評定并發肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭（MOF）發生率及住院病死率；卒中后抑郁狀態（PSD）發生率（應用HAMD評分[4]，<17分為無PSD，17～20分為輕度PSD，21～25分為中度PSD，＞25分為重度PSD）；分別在治療前、治療1個月后對患者進行NIHSS評分、生活能力評價（Barthel指數）及社會功能評價（牛津殘障評分，OHS）。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.0統計軟件包進行分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組感染發生率、MODS發生率、病死率比較SU組患者發生感染、MOF及死亡者顯著低于非SU組，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

表2 2組感染、MOF、死亡情況比較 例（%）

2.2 2組PSD發生率比較SU組患者重度PSD發生率（χ2＝3．39）及總體PSD發生率（χ2＝7．50）均顯著低于非SU組（均P＜0．05），見表3。

2.3 2組NIHSS、Barthel、OHS評分比較2組患者治療前NIHSS、Barthel及OHS評分差異均無統計學意義（t分別為0．04，0．11，0．2，均P＞0．05）；治療后2組患者相關指標顯著優于同組治療前，差異有統計學意義（P＜0．05或P＜0．01）；治療前、后SU組相關指標差值顯著優于非SU組，差異有統計學意義（t分別為4．28，6．71，8．80，均P＜0．01），見表4。

表3 2組患者卒中后PSD發生率比較 例（%）

表4 2組治療前后NIHSS、Barthel、OHS評分比較

3 討論

研究證實SU模式對急性腦血管病（ACVD）的有效性[5]，國外報道SU適用于全部缺血性腦卒中[6]。SU對卒中的治療已由單純的生物模式向生物、心理、社會為重點的綜合模式轉變,強調早期規范化治療及康復訓練，對影響卒中預后的各種因素進行多方位的有效干預。SU的工作人員由多專業小組構成，包括臨床醫生、專業護士、物理治療師、職業治療師、語言訓練師和社會工作者，為卒中患者提供標準的診斷、治療、康復和專業監護[7]。

筆者認為，SU模式管理治療重癥CI患者的有效性基于：（1）SU組制定的標準化評估及早期處置方案，使檢查更精確、診斷更準確、治療更快速，充分體現針對性的治療。（2）減少并發癥，降低病死率，有研究報道重癥CI患者MOF的發生率顯著升高，并發MOF的CI患者病死率可超過50%[8]。SU的醫護人員能更密切、及時、有效地監測和干預可能出現的并發癥，對于降低重癥CI患者病死率至關重要。（3）重癥CI患者的大體積梗死灶、軀體功能喪失、病后社會或家庭狀態改變等，導致的對生理、病理、心理狀態沖擊，是發生PSD的主要因素。SU早期的肢體康復、心理護理、語言訓練、健康教育及必要的抗抑郁藥物等治療，可有效減少抑郁癥的發生。（4）早期實施康復是改善神經功能的基礎，其依據是中樞神經系統結構或功能的可塑性和重組能力。腦組織可通過軸突發芽、離子通道改變、潛伏通路啟用、未受損組織代償等多種方式改善功能。SU通過藥物、鍛煉及早期康復等多元化治療手段，使醫護人員與患者及家屬更有效地共同參與康復計劃，可顯著改善患者神經功能，減少肺栓塞或心血管事件發生。語言功能的恢復、心理狀態的改善對促進患者生活及社會交往能力的提高亦極為重要。

[1]秦震.我國缺血性腦卒中防治研究中存在的問題及對策[J].中華醫學雜志,2000,80（2）:85-87.

[2]Treib J,Grauer MT,Woessner R,et al.Treatment of stroke on an intensive stroke unit:a novel concept[J].Intensive Care Med,2000,26（11）:1598-1611.

[3]金俏,黃茜.急性腦卒中患者早期綜合康復治療的臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2006，16(22):3444-3446.

[4]中華醫學會精神科學會.中國精神類疾病分類方案與診斷標準[M].濟南:山東科學技術出版社,2001：83-101.

[5]Philips SJ,Eskes G,Gubitz GJ,et al.Description and evaluation of an acute stroke unit[J].CMAJ,2002,167（6）:655-659.

[6]Adams HP Jr,Adams RJ,Brott T,et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke As 2 sociation[J].Stroke,2003,34（4）:1056-1083.

[7]王少石.卒中單元的國內外現狀與展望[J].臨床內科雜志，2007，24（6）：368-370.

[8]詹海濤，黃峰，陳鋼.重癥腦梗死患者血漿D-二聚體測定的臨床意義[J].中國現代醫學雜志，2008,18(1)：105-107.