長脈沖Nd:YAG激光治療龜頭靜脈畸形

馬剛 林曉曦 李偉 胡曉潔 金云波 陳輝 陳達 江成鴻 楊川 王煒

靜脈畸形(Venous malformation，VM)為先天性的脈管畸形，可發生于全身各器官組織，位于陰莖部位的靜脈畸形較為少見，而發生于龜頭部位更為罕見，國內外很少見到相關的治療報道[1]。我們采用長脈沖Nd:YAG激光治療龜頭靜脈畸形，取得了較好的臨床療效，現總結如下。

1 材料和方法

1.1 病例資料

本組10例，均為男性，年齡2～28歲，平均年齡17.2歲；5例單發，5例多發。所有病灶都在出生時出現，隨年齡增大而逐漸緩慢擴張，病灶呈藍色，有壓縮感。既往未行任何治療，未有破潰出血史，陰莖勃起功能正常，一例患者尿液分叉，余無其他不適癥狀。術前，多普勒超聲和MRI檢查顯示，病灶均為淺表靜脈畸形。病例排除標準:光過敏、出血或凝血功能紊亂、瘢痕體質。治療前詳細告知，患者知情同意。拍攝治療前后相同體位的照片。

1.2 治療方法

治療使用長脈沖1 064 nm Nd:YAG激光(VascuLight Elite，Lumenis Ltd，USA)，光斑為6 mm，帶持續接觸冷卻裝置。治療前以1%利多卡因行陰莖阻滯麻醉，治療前病灶區涂以4℃耦合凝膠。激光參數設置:雙脈沖、前后脈寬為7～8 ms、脈沖間隔20 ms、能量密度120～140 J/cm2，中檔持續接觸冷卻。治療終點為靜脈畸形病灶內血液凝固。治療后涂以紅霉素軟膏預防感染。間隔1個月后根據療效決定是否進行后續治療。當患者對治療效果滿意或臨床不再有進一步改善時，終止治療。

1.3 評價指標

治療前、治療后及隨訪12個月均拍照。由兩位經驗豐富的、未參與治療的臨床醫生對治療前后的照片進行評價，病灶清除率采用五級評價標準:1級，清除率0%；2級，清除率1%～25%；3級，清除率26%～50%；4級，清除率51%～75%；5級，清除率76%～100%。根據患者自述，記錄治療過程中疼痛程度(0級:無疼痛；1級:輕度疼痛；2級:中度疼痛；3級:重度疼痛)，及記錄治療后的紅斑、腫脹、水泡、出血、結痂、色素改變、瘢痕形成和勃起功能等情況。

2 結果

2.1 療效

本組患者均接受5～7次長脈沖1 064 nm Nd:YAG激光治療后,病灶完全清除，隨訪12個月未見復發(圖1)。1例尿液分叉患者經治療后尿路通暢。

2.2 并發癥

治療時1例患者疼痛1級，治療后緩解，其余9例疼痛度為0級。治療后均發生龜頭輕度腫脹，1周后完全消退。所有患者均無破潰、出血、感染、色素改變、瘢痕形成和勃起功能障礙等并發癥。

3 討論

龜頭部位的靜脈畸形極其罕見，臨床上常無自覺癥狀，體檢可見藍色無搏動性腫塊，表面黏膜菲薄，質地軟，可壓縮，穿刺為靜脈血。但文獻報道龜頭靜脈畸形可出現勃起時疼痛，病灶鄰近尿道出血[2]，甚至勃起時摩擦出血而需急診止血[3]。患者通常是為了美觀以及擔心勃起時破潰出血而就醫。

關于龜頭靜脈畸形的治療方法，目前仍存在爭議[4]。泌尿科主張采取手術切除，但由于病灶血管豐富，不僅在手術切除過程中存在出血風險，術后的夜間勃起也很可能引發出血。如果病灶范圍較大，切除后經常會出現創面修復困難、術后愈合較差、皮片移植或皮瓣移植外觀不滿意、龜頭瘢痕形成等并發癥。對于尿道口的病灶，切除后的瘢痕攣縮易導致尿道狹窄。電灼療法也存在著手術切除同樣的缺點。而冷凍治療不僅作用表淺，且極易造成鄰近組織的壞死。硬化治療在其他部位的靜脈畸形中被廣泛使用，效果良好[5]；也有報道將硬化治療用于龜頭靜脈畸形，病灶清除顯著，術后外觀和功能均明顯改善[2，4]。但硬化劑均為流動性液體，極易向周圍外滲，導致局部組織的潰瘍、壞死；如果硬化劑回流，則會造成海綿體以及陰莖背側血管神經束的損傷，導致性功能減退甚至喪失。

Heidenreich等[6]從1992年開始使用連續Nd:YAG激光治療龜頭靜脈畸形。該方法能局限性凝固病灶，對周圍組織損傷小，且不存在硬化劑的外滲及回流破壞問題，逐漸得到推廣，并被證實是安全有效的。但是，該方法常伴隨較高的瘢痕風險和較高的復發率[3，7]。近年來，長脈沖1 064 nm Nd:YAG激光具有更深的穿透和更高的吸收系數，已經廣泛用于治療面部毛細血管和腿部淺表靜脈擴張，取得了較好的臨床療效[8－9]。我們使用長脈沖1 064 nm Nd:YAG激光治療皮膚淺表靜脈畸形，高達96.3%的病灶獲得76%～100%的清除[10]。在此基礎上，我們進一步嘗試使用長脈沖Nd:YAG激光治療龜頭靜脈畸形，獲得了極好的臨床效果，我們認為，1 064 nm的波長能夠穿透龜頭部位更深層的病灶，能被血紅蛋白很好地吸收；使用較長的脈寬，在保證有足夠的時間導致靜脈畸形組織熱損傷的同時，龜頭表面黏膜及病灶周圍的損傷降至最小；治療時采用雙脈沖，第一個激光脈沖啟動照射部位高鐵血紅蛋白的生成，并且提高了血液的光吸收率，更加有利于后續脈沖治療；接觸式冷卻裝置聯合冷凝膠冷卻，能更好地保護表面黏膜免受熱損傷，也使治療時能夠提高能量，更加徹底地熱凝固靜脈畸形病灶。

總之，長脈沖Nd:YAG激光治療龜頭靜脈畸形，者有交通支穿越骺板相聯系。在骨骺線閉合前，干骺端截骨不會破壞骨骺血供而能維持骨骺生長發育，同時可刺激干骺端以促進新骨生成，加快骨質生長成熟；對骨骺線已閉合者，手術對截骨平面兩側的血液供應干擾不大，仍保持較好的成骨能力，新骨形成迅速。本組患者新骨形成快，質量好，其形態和原干骺端輪廓相似，新骨粗大，骨小梁結構沿脛骨縱軸排列，與拉應力方向一致，練習負重行走后骨質結構迅速得到加強，一般不會發生再骨折。與傳統的脛骨干截骨延長相比，本術式比較安全，延長幅度大，新骨形成快，質量好，療效明顯，并發癥少，骨折發生率低。本術術的適用年齡范圍廣，無論是骨骺線閉合還是未閉合的均可，彌補了骨骺牽伸延長術只適用于骨骺線閉合前患者的缺點。我們在術中，使髕韌帶附著的脛骨結節保留在骨骺端一側，與單純骨骺牽伸延長術相比，減少了延長過程中膝關節屈曲攣縮并發癥的發生，同時保留骨膜的完整性，加快了脛骨牽伸延長段新骨的形成及骨質生長。于腓骨上段截斷腓骨對踝關節的干擾小，更有利于保障術后踝關節的穩定性。

我們認為本手術方法操作簡單，外固定可靠，延長幅度大，新骨形成質量高，生長速度快，并發癥少，適用年齡范圍廣，功能鍛煉方便，患者易于接受，是目前下肢均衡術中比較理想的方法。

[1]秦泗河.下肢畸形外科[M].北京:人民衛生出版社,1998,490.