門診處方不合理用藥分析

莫秀清，何麗春

（1.廣西壯族自治區羅城仫佬族自治縣人民醫院藥劑科，廣西 河池 546400；2.廣西壯族自治區龍潭醫院藥劑科，廣西 柳州 545005）

處方是醫生實施藥物治療和藥房配發藥品的文書，也是處理醫療糾紛的法律依據。因此，通過處方分析，能夠很好地監測不合理用藥狀況[1]，促進醫院合理用藥。筆者對羅城縣人民醫院門診處方進行了不合理用藥情況分析，報道如下。

1 資料與方法

隨機抽查該院2009年1月至12月每月某2 d的門診處方共8895張，抽樣覆蓋了門診各個科室，具有代表性。根據《處方管理辦法》、藥典、藥品說明書及2005年版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[2]及第16版《新編藥物學》[3]判斷處方用藥的合理性，并對不合理用藥處方進行歸類分析。

2 結果

抽查的8895張處方中，有926張（10.41%）為不合理用藥處方，其中使用抗菌藥物的處方有2589張（29.11%）。不合理用藥處方分類按衛生部《處方管理條例》統計分析，見表1。

表1 門診處方不合理用藥統計[張（%）]

3 討論

3.1 用藥與臨床診斷不符

這類處方共438張，占不合理用藥處方的47.30%。如診斷為帶狀皰疹，處方更昔洛韋葡萄糖注射液和阿昔洛韋片，而足量足療程使用阿昔洛韋即可，無需使用更昔洛韋葡萄糖注射液；診斷為盆腔炎，處方炎琥寧注射液，而炎琥寧注射液的適應證為病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染；診斷為便秘的高血壓患者，處方酚酞片和降壓藥，而酚酞片禁用于高血壓患者；診斷為2型糖尿病并發泌尿系感染，除處方降血糖藥外，還使用了加替沙星，而加替沙星會引起血糖異常，包括癥狀性低血糖癥和高血糖癥。無指征使用抗菌藥物比較常見，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》，感冒、上呼吸道感染是病毒所致的自限性疾病，不需用抗菌藥物，少數診斷為細菌性感染、并發或繼發細菌感染方可使用。但上述疾病處方中常見使用大環內酯類、β-內酰胺類或氟喹諾酮類抗菌藥物，濫用抗菌藥物易致機體耐受和細菌耐藥。

3.2 用量不合理

按《抗菌藥物臨床應用指導原則》，處方用藥一般不得超過7 d常用量，急診處方不得超過3 d常用量。對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當增加，但醫生必須注明理由。調查處方中有利福平膠囊、異煙肼片、乙胺丁醇片等結核藥開了6個月的藥量，而未注明理由。

3.3 給藥途徑不合理

這類處方共19張，占不合理用藥處方的2.05%。主要表現在幾個方面。

1）靜脈滴注的藥物用于外洗。如阿米卡星注射液用于沖洗傷口。阿米卡星注射液是濃度依賴性藥物，濃度越高殺菌效果越好，局部用藥不能達到較高的濃度和較長的接觸時間，效果不但不好，而且易導致細菌耐藥性和不良反應。

2）肌肉注射的藥品用作靜脈滴注。將說明書指明肌肉注射的黃滕素注射液2 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，增加了發生不良反應的危險性。

3）注射液用于口服。需補鉀患者口服氯化鉀注射液。注射液用于口服，用藥不方便，患者依從性差。但氯化鉀片對胃腸道有較強的刺激性，部分患者難以耐受，建議購進氯化鉀緩釋片或氯化鉀顆粒來解決這一問題。胃炎患者口服硫酸慶大霉素注射液，服用不方便，患者依從性差，宜選用片劑。

3.4 藥物劑量或用法不合理

這類處方共143張，占不合理用藥處方的15.44%。

1）給藥間隔時間過短或過長。如處方復方新諾明片3次/d。磺胺甲唑和甲氧芐啶的血漿半衰期分別為10 h和8～10 h，每日給藥2次即可，給藥間隔時間過短會使藥物在泌尿道中析出結晶，引起結晶尿、血尿、疼痛、尿閉等，減少給藥次數可使結晶尿大大減少[3]。又如處方青霉素鈉800萬U，每日1次。β-內酰胺類屬時間依賴性藥物，每日1次給藥不能保持下一個細菌繁殖期有足夠的血藥濃度，且容易引起細菌耐藥。這類藥應每天2～4次足量靜脈滴注，維持其血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度的時間大于給藥間隔。

2）控釋或緩釋片服半片。控釋或緩釋片被掰碎后服用藥物會迅速釋放出來，不但達不到治療目的，還可因體內藥物濃度驟升造成藥物中毒。另外，阿司匹林腸溶片嚼碎吞服，不僅破壞了該劑型的特殊釋放系統而降低藥效，也增加了藥物不良反應的發生率。

3）劑量過大或劑量過小。如復方維生素注射液應溶于500 mL溶液里，而有處方溶于250 mL溶液，使給藥濃度過大；克林霉素注射液600 mg應加入不少于100 mL的輸液里，而有處方將900 mg加入到100 mL的輸液里，使給藥濃度過大。又如處方頭孢羥氨芐分散片口服2 g，每日2次。頭孢羥氨芐屬時間依賴性藥物，其濃度在一定范圍內與細菌活性有關，通常在藥物濃度達到最低抑菌濃度的4～5倍時殺菌效率最高，但濃度繼續增高時殺菌活性及效率并無明顯改變[4]，故其用法應為口服0.5～1 g，每日2次。又如處方環丙沙星膠囊口服0.25 g、每日3次。環丙沙星屬濃度依賴性藥物，通常具有較長的抗生素后效應[4]，應每日1次給足劑量，0.25 g明顯給藥劑量不足，且每日3次給藥次數過多。

3.5 聯合用藥不合理

這類處方共294張，占不合理用藥處方數31.75%。

1）溶劑選擇不當。如注射用氟羅沙星0.2 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。氟羅沙星、培氟沙星等氟喹諾酮類注射液具有酸堿兩性，用含氯離子的溶液稀釋會產生沉淀，應選用葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注60 min以上，禁用氯化鈉注射液。如鹽酸左氧氟沙星注射液+復方氯化鈉注射液，因左氧氟沙星不能與含多價金屬離子如鎂、鈣等溶液在同一輸液管中使用，而復方氯化鈉注射液中含有氯化鈣，兩者不宜合用；可將左氧氟沙星稀釋于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注完后用葡萄糖注射液沖洗輸液管后再接上復方氯化鈉注射液。如注射用泮托拉唑鈉40 mg+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，而藺曉燕[5]經試驗認為，該藥不宜與葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液配伍。又如速尿注射液用5%葡萄糖注射液為溶劑，由于速尿為加堿的鈉鹽，堿性較強，靜脈給藥時宜用氯化鈉注射液為溶劑，不宜用葡萄糖注射液稀釋[3]。因為葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，而速尿注射液pH為8.5～10，在酸性環境中速尿易發生沉淀[6]。

2）藥理作用拮抗。如溴丙胺太林15 mg、每日3次聯用多潘立酮10 mg、每日3次，或溴丙胺太林15 mg、每日3次聯用甲氧氯普胺10 mg、每日3次。溴丙胺太林為抗膽堿藥，能松弛胃腸道平滑肌、延長胃排空時間，而多潘立酮能促進胃腸蠕動、提高胃內容物通過率，兩者藥理作用拮抗，不能合用。溴丙胺太林會減輕甲氧氯普胺的止吐療效，也不宜合用。

3）中西藥聯用不當。如雙黃連凍干粉針與注射用紅霉素合用。前者與氨基苷類及大環內酯類等配伍易產生渾濁或沉淀，不宜合用。

4）速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯用。如聯用頭孢噻肟鈉與阿奇霉素靜脈滴注，牙齦炎患者口服頭孢克洛片+羅紅霉素膠囊。頭孢菌素類藥物屬繁殖期殺菌劑，而大環內酯類藥物屬靜止期抑菌劑，可使細胞處于靜止期，導致頭孢菌素類無法起效，故兩者不宜同時服用。但新的研究表明[7]，大環內酯類藥物可增加細胞膜通透性而破壞生物膜，會對β-內酰胺類抗生素產生協同作用，這一理論使得兩者仍在大量聯用。筆者認為，兩藥可以聯用，可通過以下方法減少拮抗作用。先用β-內酰胺類抗生素2 h后，再用大環內酯類抗生素；大環內酯類抗生素要低于正常劑量的一半；要選用短效的大環內酯類抗生素，而不應選用阿奇霉素、羅紅霉素膠囊等半衰期較長的藥物，從而有利于第2天的β-內酰胺類抗生素發揮作用。

5）合用作用機制相似的藥物。如阿奇霉素片和克拉霉素分散片聯用、克林霉素磷酸酯和羅紅霉素聯用、復方硫酸新霉素滴眼液和妥布霉素滴眼液聯用，抗菌譜相似，使用其中一種足夠，聯用反而會增加藥物不良反應。又如甲氧氯普胺合用多潘立酮，兩者都是多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，同時服用易致錐體外系副作用。

6）抗菌藥物二聯或二聯以上使用。資料顯示，發達國家瑞典的3家醫療衛生中心使用抗菌藥物比例為10.4%[8]。而我院抗菌藥物使用比例偏高，且二聯用藥有許多不合理之處。如注射用氨芐青霉素與阿莫西林顆粒聯用，因為二者競爭作用靶位而產生藥理拮抗，療效并不一定增加，反而使毒性增加；如口服克拉霉素的同時靜脈滴注青霉素，青霉素為繁殖期殺菌劑，而克拉霉素是抑菌劑，可抑制細菌繁殖，使青霉素起不到殺菌作用，還易引起細菌耐藥。又如抗菌藥物與微生態制劑聯用，微生態制劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活，二者應間隔2～3 h使用。

綜上所述，該院門診處方用藥基本合理，但還存在一些不合理現象，建議采取以下措施：1）建立監督機制，規范用藥程序。嚴格執行醫院制定的處方管理辦法，藥師調配處方時要遵循《處方管理辦法》的“四查十對”原則，對不合理用藥處方應堅決退還醫師修改；對多次開出不合理用藥處方的醫師給予行政和經濟處罰，甚至取消其處方權，對配發不合理用藥處方的藥師也要給予相應的處罰。2）加強業務學習，提高用藥水平。由于藥物品種不斷增加，醫務科、藥劑科應不定期進行業務知識培訓，使醫師和藥師熟悉各種藥物的適應證，了解各類藥物的藥代動力學特點，規范給藥劑量及用藥間隔，以提高藥物的使用水平。3）加強宣傳教育，提高思想認識。定期進行有關法律知識培訓，增強合理用藥意識，定期舉辦合理用藥知識講座，進行用藥知識培訓和技術指導；藥劑科可定期編發藥訊，宣傳合理用藥知識，并對不合理用藥處方進行剖析，以避免類似不合理用藥再度出現。4）開發或引進不合理用藥監測軟件，以提示處方醫師，避免開出不合理用藥處方。只要認真貫徹執行《處方管理辦法》，加強醫師和藥師的合作，充分發揮臨床藥師的作用，開展處方點評和不合理用藥干預，就會使患者用藥更加安全、有效、經濟。

[1]朱功新，鄭本忠.我院2007年門診西藥處方不合理用藥分析 [J].中國醫院藥學雜志 ，2008，28 （17）：1512-1514.

[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（化學藥和生物制品卷）[M].北京：人民衛生出版社，2005：545-743.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學 [M].第16版.北京：人民衛生出版社，2007：44-782，98，106，485.

[4]戴自英.實用抗感染治療學 [M].北京：人民衛生出版社，2004：58.

[5]藺曉燕.注射用泮托拉唑鈉與葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液不宜配伍[J]. 中國民康醫學，2008，20 （16）：1938.

[6]陳 文，沈白余，楊毓瑛.不合理用藥分析200例 [M].第2版.上海科學技術出版社，1992：101.

[7]王祥領，余自成.β-內酰胺類和大環內酯類抗生素的聯合應用 [J].世界臨床藥物，2007，28 （7）：390-393.

[8]唐鏡波，陳香譜，譚 軍，等.合理用藥調研的國際指標[J].中國藥房，1995，6（4）：5.