有限接觸鎖定加壓接骨板內固定治療老年肱骨近端骨折15例

張啟增，王曉紅

（河北省唐山市第十醫院，河北 唐山 063001）

老年肱骨近端骨折是老年人比較常見的損傷，治療方法很多，臨床療效不盡相同。我院骨科2006年9月至2008年9月共收治老年肱骨復雜近端骨折15例，均采用小切口切開復位、有限接觸鎖定加壓接骨板（LC-LCP）內固定，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

老年肱骨復雜近端骨折患者15例，男6例，女9例；年齡53～76歲，平均64歲；均為肱骨近端閉合性骨折，左側5例，右側10例；合并疾病為心血管疾病3例，內分泌疾病5例，呼吸系統疾病2例，泌尿系統疾病1例，其他疾病2例；受傷原因為車禍5例，高處墜落傷3例，平地摔傷7例；根據Neer分類，3部分骨折9例，其中合并肩關節脫位2例，4部分骨折6例。術前對所有患者的合并基礎性疾病予以對癥處理，術前準備時間3～7 d，平均5 d。

1.2 手術方法與術后處理

手術方法為患者仰臥位，全身麻醉或臂叢麻醉后將患肩墊高，在肩峰下1～2 cm作一長約5 cm的橫切口，分開三角肌，暴露肱骨近端及肩關節囊，在肱骨結節間溝找出二頭肌腱，并以此為參考標志確定肱骨大小結節的位置，C型臂X線機下以大小結節為參考進行手法牽引復位。沿骨膜表面順行插入長度合適的LC-LCP接骨板，置肱骨外側，從大結節骨塊向肩胛盂方向鉆入1枚克氏針，使不進入關節腔，臨時固定大小結節及易移位的肱骨頭。透視下確定復位滿意后，于接骨板遠端作一長約3 cm縱行切口，分別于接骨板近端上4枚、遠端上3枚自攻自鉆鎖定螺釘，拔除臨時固定用的克氏針，如有明顯的骨質疏松，則應多擰入1～2枚。術中若發現有肩袖、肩胛下肌等損傷，應一并修復并將其用可吸收縫線固定在接骨板上。沖洗傷口，仔細止血，放置負壓引流后關閉傷口。若骨質疏松伴明顯的骨質缺損可予植骨。術后以三角巾懸吊患側上肢，術后24～48 h拔除負壓引流。術后1～2 d待疼痛緩解后開始行患肩功能鍛煉，逐步增加肩關節活動范圍，爭取在2周內恢復到正常或接近正常的關節功能。出院后均定期門診隨訪，并評定其療效。

1.3 療效評定標準

功能評定采用Neer評分。該評分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動度（ROM）25分，解剖位置10分；評分90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

2 結果

15例患者術后均獲得門診隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均12個月，所有手術切口均為甲級愈合，未見骨筋膜室綜合征和內固定斷裂、退釘、骨折嚴重移位現象；骨折均已愈合，愈合時間3～8個月，平均4.5個月；術后2個月肩關節功能基本恢復正常；功能評定為優10例，良2例，可2例，差1例，總優良率為80.00%；X線檢查復位結果示解剖復位5例，近似解剖復位6例，3例復位可，1例差，療效滿意。其中有一典型患者，男，53歲，摔傷致左肱骨外科頸骨折，治療前后效果見圖1。

圖1 一典型患者治療前后X線攝片對比

3 討論

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折，包括肱骨頭，大、小結節，肱骨干骺端等結構的骨折。對老年肱骨近端骨折治療方案的選擇需全面考慮，除考慮骨折移位情況、軟組織完整性、肱骨近端的血運，還需考慮患者的全身情況、骨質疏松、功能康復等。以往多采用克氏針張力帶、解剖接骨板、三葉草接骨板等維持固定，但臨床效果欠滿意，并發癥不少[1]；其他內固定方法受患者骨折類型、損傷程度、骨質條件等因素影響達不到有效固定、早期功能鍛煉的目的，還會發生肩關節僵硬、疼痛、骨折復位丟失、骨不連等問題[2]；特別是對于Neer 3部分及4部分骨折，因其不穩定、嚴重粉碎且多伴有肩關節脫位、肱骨頭血運破壞嚴重，使治療極其困難。經皮小切口內固定治療，可有效地為骨折提供充分的力學穩定以及未破壞局部生物環境的結合，從而達到骨折片間迅速形成骨痂直至骨折愈合；而且手術切口小、恢復快，減少了感染風險，操作簡單，時間短，X線透視量少，易被患者接受。

筆者主張選用經皮微創鋼板接骨術（MIPPO）切開復位并用LC-LCP內固定，是因為LC-LCP具有非常好的固定強度，尤其適合于骨質疏松和干骺端粉碎性骨折的患者。在LC-LCP的結合孔中，既能使用標準螺釘進行接骨板內固定，又能使用具有成角穩定性的鎖定螺絲釘，也可組合應用兩種螺釘。根據骨折的情況，可以隨意作為加壓接骨板、內固定器或者兩者間的特殊結合等方式達到理想的接骨板固定。其生物學特點是：1）保護血供。間接復位對骨折局部血運干擾很小，經皮穿入后接骨板置骨膜外，避免了軟組織和骨膜的過多剝離，盡可能多地保留了骨膜的血供。2）骨折固定穩定。通過帶鎖螺釘被牢固鎖扣于接骨板來對骨折塊進行整體加壓，即使接骨板未進行精確塑形，肱骨頭端多枚成角鎖定螺釘因不同方向的交叉而形成較好的錨合和抗拔出力，對于縱向壓力，螺釘不會發生相對接骨板的移位，并可以在疏松骨質內得到相當好的把持力。因此避免了螺釘松動，使骨折移位的風險降到了最低[3]。3）骨折固定可靠，幾乎不需外固定，術中微創操作不干擾肩關節，術后無肩關節疼痛，故功能鍛煉可盡早進行。一般只要術后疼痛緩解，患者能夠忍受疼痛時，就可在術后1～2 d進行，不必等到無痛，以免關節粘連。

術中應注意：1）接骨板近端固定在離大結節最高點至少0.5 cm遠的位置（肩袖的附著點）。位置放置過高，會增加肩峰撞擊的風險；放置過低，可能會阻礙螺釘在肱骨頭上的最佳分布，降低固定效果。可用克氏針確定接骨板的位置，將其插入位于肩袖下方近端的導向孔內，對準近端關節。2）術中減少軟組織的剝離，盡量不要打開關節囊，注意不要損傷腋動脈及其分支，保護肱骨頭的血供，防止肱骨頭的缺血性壞死；接骨板放置在靠大結節的外側正中，將接骨板放置肱二頭肌長頭腱的后方以保留足夠的間隙，并注意不要損傷腋神經及其分支，以免影響肩關節的活動。3）固定時，接骨板近端至少用3～4枚螺釘固定，如果骨質疏松明顯，則需用更多的螺釘，鎖定頭螺釘由于不能加壓，不適合用于復位，在打入鎖定頭螺釘之前，必須使肱骨頭骨折碎片復位并用細克氏針臨時固定，以免骨折碎片移位。4）擰入肱骨頭部位的螺釘長度要合適。太短會減少對肱骨頭和骨折碎片的把持力，造成骨折固定不牢靠；太長會進入關節腔，造成肩關節活動時疼痛，影響肩關節的早期活動和功能康復。5）術中盡量保持肱骨頭關節面的完整，不必追求過分的解剖復位而破壞關節面的平整和損傷血運，必要時可以先在骨折兩端各擰入1枚皮質骨螺釘使接骨板貼附于骨面。尤其對肱骨近端嚴重粉碎性3、4部分骨折，肱骨頭的血供嚴重破壞極易發生肱骨頭壞死的病例，術前判斷確實無法內固定時，若患者經濟條件允許，就不再推崇LC-LCP固定，可考慮行人工肱骨頭置換術[4]。6）如骨質疏松伴明顯的骨質缺損可取同種異體骨植骨，不主張取自體髂骨。必須指出的是，這種新型接骨板和螺釘并不能解決所有的問題，特別是在處理干骺端和骨干部骨折時，它的每一步操作都需要有非常仔細的計劃，包括重溫AO經典的原則。對于一種價格較貴的內固定材料，如何根據病情需要及結合患者經濟狀況，按個體化原則，選擇有限螺釘數量的鎖定并在理想的部位使用，目前尚無定論，有待于進一步進行前瞻性研究[5]。

[1]蔡春水，張 毅，趙新建，等.肱骨近端移位骨折的外科治療[J].中國矯形外科雜志，2004，12（20）：1544-1546.

[2]王正紅，向 明.肱骨近端鎖定加壓接骨板內固定治療肱骨近端3、4部分骨折[J]. 中華創傷雜志，2006，22（3）：183-185.

[3]吳立東，嚴世貴，楊泉森.臨床關節外科治療學[M].北京：科學技術文獻出版社，2008：369-370.

[4]張作君.肩部損傷[M].北京：人民衛生出版社，2008：286-287.

[5]Zura RD，Browne JA.Current concepts in locked plating[J].J Surg Orthop Adv，2006，3：173-176.