某院兒科門診抗菌藥物應用合理性分析

鄭雪梅，溫 悅，孟德勝

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所藥劑科，重慶 400042)

抗菌藥物是兒科門診應用范圍最廣、使用量最大、涉及品種較多的一大類藥物，每月消耗金額占該科各類藥品首位，且用藥量呈上升趨勢。為探討其用藥合理性，現對某三甲醫院兒科門診抗菌藥物的使用統計分析如下。

1 資料與方法

資料來源于該院2008年每月第2周和第3周每周星期一的門診處方共計30864張，其中兒科處方1725張，涉及抗菌藥物處方1257張。統計抗菌藥物的藥品名稱、劑型、用藥數量、處方數和抗菌藥物的聯用情況。根據世界衛生組織(WHO)的建議，以限定日劑量(DDD)作為判斷藥物利用情況的依據，藥物利用指數(DUI)作為評價合理用藥的指標[1]。DDD值參照第15版《新編藥物學》和2008年版《藥物臨床信息參考》以及藥品說明書確定;規定DUI值接近1.0為合理用藥。相關計算公式如下[2]:用藥頻度(DDDs)=總用藥量/DDD;DUI=DDDs/總用藥天數。

2 結果

2.1 患兒抗菌藥物應用基本情況

在統計的兒科處方中，抗菌藥物處方占72.87%。該院兒科門診患者以4歲以下的嬰幼兒居多，尤以上呼吸道感染、急性化膿性扁桃體炎患兒為多。統計顯示，兒科門診抗菌藥物處方涉及頭孢菌素類、青霉素類、大環內酯類、林可胺類4個大類的口服制劑和注射劑共計36個品種，總使用頻次1336例次;其中β-內酰胺類1171例次，占總使用頻次的87.65%;口服制劑732例次(54.79%)，注射劑604例次(45.21%)，注射劑采用靜脈給藥途徑的占90.73%，采用肌肉注射的不到10%。排名前10位的除4個品種是口服給藥外，其余均為注射給藥，但前兩位仍為口服給藥。根據該院制訂的《抗感染藥物分級管理制度》中規定的抗感染藥物分級表，在涉及的36個抗菌藥物品種中，屬一線藥物的9種(25.00%)，二線藥物18種(50.00%)，三線藥物9種(25.00%)。不同類別抗菌藥物使用情況見表1，用藥頻次居前10位的抗菌藥物利用情況見表2。

表1 不同類別抗菌藥物使用頻次及其比例

表2 用藥頻次居前10位的抗菌藥物利用情況

2.2 聯合用藥情況

統計發現，有兩種或兩種以上抗菌藥物聯合使用的處方共計274張，占抗菌藥物處方總量的21.80%;其中二聯用藥266張，三聯用藥7張，四聯用藥1張。口服抗菌藥物與活菌制劑聯合使用的處方62張，主要是與雙歧三聯活菌聯用。抗菌藥物與抗病毒藥的注射劑聯用處方有49張，還存在使用抗菌藥物的同時口服抗病毒中成藥的情況。

3 討論

該院兒科門診抗菌藥物使用率高達72.87%，高于衛生部要求的50%以下，且明顯高于國際標準，說明該院抗菌藥物的應用存在不合理現象。兒科門診主要以呼吸道感染居多，而呼吸道感染的病原菌一般以病毒為主[3]，主要的治療措施是早期使用抗病毒藥并給予支持療法，只有繼發細菌性感染時才可使用抗菌藥物。在該院兒科門診，患兒用藥前大多被要求作血常規檢查以判斷是細菌性感染還是病毒性感染，但仍存在給無細菌感染患兒使用抗菌藥物的現象，其原因大多是醫生為預防繼發細菌感染而習慣性經驗用藥，抗菌藥物的選用缺乏依據，用藥指征不足。研究表明，感染部位明確而致病菌不明確時，預防性應用抗菌藥物的有效率為57.4%;感染部位和致病菌均不明確時，有效率則為37.5%[4]。因此，在感染性疾病的診治過程中，必須重視病原菌檢查和藥物敏感試驗，為合理選用抗菌藥物提供依據，降低抗菌藥物的使用率。

從本次抗菌藥物的分類來看，頭孢菌素類的應用頻率居首位，其后依次是加有酶抑制劑的青霉素類、克林霉素、阿奇霉素。臨床醫生選用這幾類藥物，是因為青霉素類具有快速殺菌能力，殺菌活性強、全身分布良好、毒性低、對敏感菌感染的療效好，加入了酶抑制劑的青霉素不易被水解酶破壞而失效，近年來也越來越受臨床醫生的青睞;頭孢菌素類具有抗菌譜廣、高效、耐β-內酰胺酶、變態反應較少等優點，在臨床特別是兒科使用率較高[5];林可胺類藥物具有抗菌譜廣、使用方便(不用做皮膚過敏試驗)等特點，在兒科的應用逐年上升;大環內酯類治療支原體肺炎有特效，且與臨床常用的抗生素無交叉耐藥，是呼吸道感染的常用治療藥物。該院兒科門診抗菌藥物的選用主要以β-內酰胺類為主，結構較為合理，因為兒科門診患者以呼吸道感染為主，尤以細菌引起的上呼吸道感染居多，鏈球菌是重要的病原菌，對β-內酰胺類較為敏感，臨床常將此類藥作為首選。

由表2可見，用藥頻次居前10位的抗菌藥物除4種是口服給藥外，其余均為注射給藥，但前兩位仍為口服用藥。《處方管理辦法》規定，不同給藥途徑的藥物不能在同一張處方中出現，但實際上許多患兒在使用注射劑的同時又口服了抗菌藥物。調查中還發現，門診患兒注射劑采用靜脈給藥的比例達90%以上，而根據抗感染藥物使用原則，應先考慮口服用藥，再考慮肌肉注射，在感染較嚴重的情況下才采用靜脈給藥方式，當病情好轉后應改為口服給藥。這些均暴露出該院兒科門診抗菌藥物應用不合理之處。

通過DUI值可了解醫生的用藥習慣，發現用藥的流行趨勢，監測用藥的合理性，防止藥物的濫用和誤用[6]。本次統計顯示，該院兒科門診用藥頻次居前10位的抗菌藥物DUI值大于1.0的比例較大，表明抗菌藥物使用劑量偏高。該院還存在部分醫生選用檔次較高、價格較昂貴的抗菌藥物，如青霉素類+酶抑制劑、第三代頭孢菌素+酶抑制劑或阿奇霉素，來治療出生后尚未使用過抗菌藥物的嬰兒的呼吸道感染，而這種感染只要青霉素類藥物就可治愈[7]。在無臨床適應證的情況下選用檔次較高的抗菌藥物，不僅加重患兒家長的經濟負擔，又增加了細菌耐藥的機會，臨床中應注意避免。

該院門診的聯合用藥也存在不當現象。雖然單用1種抗菌藥物的處方占絕大多數，符合抗菌藥物使用一般原則，但二聯或二聯以上的處方占到了抗菌藥物處方的21.80%。在門診就診治療的多屬輕、中度感染，因此不宜采用二聯尤其是三聯和四聯療法，聯合用藥應針對嚴重感染的治療，而且抗菌藥物聯合使用的原則是利用其協同作用，避免拮抗作用，增加抗菌療效，減少有效抗菌藥物的毒性[8]。在統計的處方中，聯合用藥存在以下不當:1)作用機制相同的藥物聯用，如青霉素類+青霉素類、青霉素類+第一代或第二代頭孢菌素、青霉素類+第三代頭孢菌素、第一代頭孢菌素+第三代頭孢菌素等就是相互競爭蛋白結合點的聯用;2)殺菌劑與抑菌劑聯用，如β-內酰胺類+大環內酯類就是快速抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯合使用，細菌的繁殖被快速抑菌劑抑制后，殺菌劑起不到相應的作用，從而產生拮抗作用;3)抗菌藥物與活菌制劑聯用，如在口服抗菌藥物的同時口服雙歧三聯活菌，前者對后者表現為不同程度的殺滅或抑制作用，原則上任何一種活菌制劑均不宜與抗菌藥物聯用，若必須配伍使用，兩者應間隔2 h以上，可先用抗菌藥物控制感染，再選用微生態制劑調節菌群[9];4)在無病毒感染時，抗菌藥物聯合使用抗病毒藥。出現抗菌藥物聯用不當的原因，可能是部分醫師對抗菌藥物的作用機制不清楚或對藥物成分、配方了解不夠，也不排除個別醫師受經濟利益驅使所為的情況。抗菌藥物不合理聯用或濫用不僅降低了藥物的治療效果，使不良反應累加，而且易導致細菌耐藥性增加、醫院感染的發生率上升以及醫療資源的浪費[10-11]。

另外，抗菌藥物的給藥方法不當，造成一次劑量過大也是一個突出問題。統計顯示，該院兒科門診β-內酰胺類抗菌藥物的使用采取的多為一日劑量一次給予，往往造成一次劑量過大。β-內酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用取決于一定有效血藥濃度的藥物與致病菌接觸的時間，與峰濃度的關系不密切[12]，需要序貫治療，盡可能延長藥物與細菌的接觸時間;若血藥濃度超過4倍最低抑菌濃度，則會增加不良反應發生率(飽和效應)，故應依據藥物半衰期按每4，6，8 h給藥1次快速間歇靜脈滴注，避免一日劑量一次給予。

綜上所述，該院兒科門診抗菌藥物的用藥結構基本合理，但在藥物的選用上仍存在檔次過高、給藥方法不當、聯用不當以及在非細菌感染時使用抗菌藥物等情況。嬰幼兒由于肝、腎等臟器功能尚未發育完全，對藥物的毒副作用耐受較差，因此對于藥物的選用更應謹慎，以免不良事件的發生。

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