靜脈配置中心的不合理用藥處方調查分析

郭曉華 楊婉花

瑞金醫院靜脈藥物配置中心根據澳大利亞配置標準建造，于2003年6月建成運行。其建筑面積600m，包括抗生素及細胞毒性藥物配置間、普通及營養藥物配置間、排藥間、成品間、藥庫等。目前，日配置量平均可達3800多袋。

1 材料與方法

1.1 材料來源

對瑞金醫院2009年7月1日至9月30日PIVAS輸液處方隨機抽取26091份，來自16個病區。

1.2 方法

從PIVAS計算機中隨機抽取靜脈用藥醫囑，依據藥品說明書并結合相關藥學專著資料，對各用藥醫囑逐一進行分析統計。

2 結 果

在抽查的處方中發現存在不合理的醫囑有2622份，占全部抽查的10.04%，具體情況見表1、表2。

表1 各科室不合理靜脈用藥醫囑分布表

表2 臨床不合理靜脈用藥分析

3 分 析

3.1 配伍不當

3.1.1 胰島素的不合理使用

臨床醫師根據患者是否有糖尿病等癥狀在輸液中加人胰島素，以此來抵消輸人的糖分。胰島素是一個雙鏈膚，有一定的等電點，和其他電解質等藥物合用容易發生變性，如和維生素C配制在同一袋輸液中，因維生素C為酸性有還原性，會導致胰島素失效。

3.1.2 甘露醇與地塞米松

地塞米松加入甘露醇，可能析出甘露醇結晶，并易引起電解質紊亂，導致低血鉀。

3.1.3 維生素K1與維生素C合用

維生素K1具醌式結構為弱氧化劑，若與還原劑維生素C配伍，則醌式結構可被還原，導致維生素K1藥效下降。

3.2 載體溶媒選擇不當

把注射用水溶性維生素(水樂維他)加入在復方氯化鈉中，其溶液性質很不穩定。應用脂肪乳劑或無電解質的葡萄糖注射液溶解，其配伍性才能得到保證，且需注意避光并及時輸注。又如多烯磷脂酞膽堿（易善復）、脂肪乳等容易受電解質影響，只能用葡萄糖溶液稀釋。

3.3 給藥劑量不當

有些藥物有最高濃度的規定，有些藥物只有臨床推薦用量。去甲萬古霉素1g加入0.9%NaCl 100mL 1次/d，該醫囑萬古霉素濃度過高，若滴速過快[每小時超過15～20(mg?kg)]，可致血栓性靜脈炎，建議改為250mL，并控制滴速。

3.4 不合理的給藥途徑

靜脈常用抗生素如阿米卡星、林可霉素等只能靜脈靜脈滴注，而不能靜脈推注。因為這些藥物靜脈推注可阻斷神經肌肉接頭，造成呼吸抑制。

3.5 錄入失誤

病區護士應根據醫師醫囑正確錄入醫囑，而錄入失誤會增加審方工作量和退藥次數。如處方應錄入為：將10%氯化鉀注射液10mL加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，而錄入為：10%氯化鉀注射液10支，造成藥師無法調配醫囑。

3.6 其他

3.6.1 靜脈滴注速度

依據某些藥品的使用說明書，在代配輸液袋的標簽上必須注明快速靜脈滴注或緩慢靜脈滴注。如14-AA經外周靜脈緩慢靜脈滴注。靜脈滴注速度宜慢，每分鐘以20～30滴為宜。15-AA外周靜脈輸注時，一般以30～40滴/分鐘為宜。若輸液過快或過濃時，14-AA可引起心腦方面的副作用；15-AA偶可誘發過敏反應（尤其哮喘患者）。

3.6.2 輸液管中的配伍禁忌

對于藥物配伍禁忌，我們常注意到同一袋輸液醫囑中的配伍禁忌，而不常留意換藥時輸液管中的配伍禁忌。例如復方丹參注射液靜滴，后續用乳酸環丙沙星注射液時，二者會在輸液管中發生反應生成沉淀。對此類組與組之間有配伍禁忌的輸液，除應合理安排輸液順序，還建議在換瓶時應用生理鹽水沖洗輸液管。

3.6.3 腸外營養液給藥間隔

脂肪乳注射液及氨基酸注射液是能夠供給機體合成蛋白質，維持正氮平衡及補充機體能量、脂肪酸的重要藥物。但因脂肪乳及氨基酸的分解代謝主要借助肝臟產生的轉氨酶、L-谷氨酸脫氫酶等酶的作用來完成，長期較大量合用可能使患者肝臟負擔增加，致不良反應。

3.6.4 錄入輸液袋規格不標準

在靜脈配置中心的溶媒劑量受包裝限制，當所需溶媒用量大于100mL小于250mL時，由于無此包裝規格的輸液，常造成護理人員無法完成沖配工作。原因在于其操作過程會增加輸液微粒的污染概率。3.6.5 沖配后需避光的藥物

沖配后需避光的藥物推薦使用簡易輸液避光袋。如尼莫地平含有對光不穩定的結構；維生素B在酸性或中性溶液中，在可見光作用下發生分解而失去側鏈；水樂維他是水溶性維生素的復方注射劑，除含有維生素B2，還有B族的其他維生素、易氧化的維生素C及葉酸等，應注意避光；左氧氟沙星，對光較為敏感，易分解。

4 討 論

從本次調查分析情況來看，出現不合理處方的原因可能有：①多藥聯用。②臨床醫師相對缺乏必要的輸液配伍知識。③藥師和臨床醫師、護士缺乏交流。

PIVAS的一個重要的優勢在于臨床所有靜脈用藥醫囑都必須經過藥師的監控審核后才能進入配制流程，這要求審方藥師必須具備綜合分析醫囑和處方的能力，及時發現用藥醫囑中發生或潛在的不合理性。

PIVAS提供了審方藥師與臨床醫師建立共同探討合理用藥的良好關系的平臺。藥師依據多年積累的藥學知識和住院信息管理系統審核醫囑，對配置藥物進行及時、嚴格的干預（需核對4次以上），從而大大降低了用藥的錯誤。

目前，審方、合理用藥的把關沒有一個標準的SOP可循。階梯式注射劑配伍變化表已不適合目前臨床注射劑配伍的需要，藥師在審核醫囑中可利用的參考資料也較少。藥師通過PIVA電腦信息系統收集臨床用藥數據，進行藥物利用評價、成本-效益分析等研究，還可以建立一系列操作性強的合理用藥規范。比如有輸液靜脈滴注速度要求的藥物和有稀釋濃度要求的藥物分別建立速度標準規范和濃度標準規范，抗生素使用規范，細胞毒藥物使用規范，TPN使用規范等。有了這些全程控制的標準，靜脈配置中心能較全面發揮臨床藥物治療與合理用藥服務的優勢，真正體現以患者為中心的藥學服務。

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