預(yù)見性氣管插管應(yīng)用在顱腦損傷患者治療中的臨床觀察

龔 健

重型顱腦損傷伴隨意識喪失、呼吸抑制、嘔吐、腦脊液漏及分泌物的誤吸等嚴(yán)重危及生命的狀況，常并發(fā)吸入性肺炎，引起致殘甚至死亡[1]。為此，啟東市人民醫(yī)院對重型顱腦損傷的患者在治療早期采用預(yù)防性氣管插管予以暢通氣道，明顯減少了吸入性肺炎的發(fā)生率，降低了致殘率和病死率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年3月至2008年12月間入住啟東市人民醫(yī)院ICU的重型顱腦損傷患者，共216例，男167例，女49例，年齡16～82歲，平均36.8歲，閉合性損傷192例，開放性損傷24例，并頜面部損傷35例，多發(fā)肋骨骨折12例，肝脾破裂伴失血性休克11例。所有患者均有自主呼吸，但呼吸節(jié)律和頻率有改變。顱腦損傷昏迷評分：3～4分53例，5～6分78例，7～8分85例。按照是否采用預(yù)防性氣管插管分為治療組123例和對照組93例，兩組間性別、年齡、GCS評分等差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

顱腦損傷昏迷時間超過6h，GCS評分＜8分。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療

所有患者均對生命體征及神志、瞳孔嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并積極脫水、護(hù)腦、止血、預(yù)防感染及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥治療。若發(fā)生急性顱內(nèi)血腫，有手術(shù)指征，行顱內(nèi)血腫清除及止血等處理。

1.3.2 治療組在常規(guī)治療的早期即采用經(jīng)口氣管插管，并根據(jù)呼吸情況決定是否給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.3.3 對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上嚴(yán)密監(jiān)測動態(tài)血氣分析，確診呼吸衰竭和出現(xiàn)呼吸驟停后，予以氣管插管，行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

采用預(yù)防性氣管插管明顯減少吸入性肺炎的發(fā)生率，明顯降低致殘率和病死率，治療效果較好，見表1。

表1 預(yù)防性氣管插管在兩組重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用價值比較 [n，(%)]

3 討 論

重型顱腦損傷后常出現(xiàn)多種形式的呼吸功能損害，早期低氧血癥的發(fā)生率為48%～72.3%[2]。在因顱腦損傷死亡的患者中低氧血癥程度最重，且一直持續(xù)[3]。尸檢證實，即使在無高顱壓的重型顱腦損傷患者中，70%存在缺血性腦損害[4]。張賽等曾經(jīng)通過對某些呼吸功能因素的測定和分析，揭示了低氧血癥與預(yù)后的密切關(guān)系。因此，重型顱腦損傷應(yīng)從早期開始，包括預(yù)防缺氧、高碳酸血癥所引起的繼法損害。氣管插管后能保持氣道通暢，充分吸引氣道分泌物，有利于呼吸道管理，并確保診治、轉(zhuǎn)運行進(jìn)一步檢查的安全。同時可正確應(yīng)用機(jī)械通氣，控制和預(yù)防低氧血癥，改善腦缺血，促進(jìn)腦組織氧代謝，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓，對預(yù)后有重要意義。顱腦損傷后吸入性肺炎臨床常見，臨床報導(dǎo)為20%～30%，主要原因為顱腦損傷后持續(xù)昏迷，咽反射減弱或消失，加上顱內(nèi)高壓和迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)所致頻繁嘔吐，造成胃內(nèi)容物的誤吸，此外，顱底骨折后血性腦脊液及口鼻分泌物誤吸致肺炎。氣管插管后應(yīng)用充氣囊可以防止胃內(nèi)容物及口鼻腔分泌物等引起的呼吸道阻塞和急性化學(xué)肺損傷。誤吸造成的肺損害包括誤吸物造成的直接肺損害及繼發(fā)性肺損害兩方面。直接肺損害主要表現(xiàn)為：①激發(fā)支氣管痙攣，氣道阻力增加；②肺泡上皮細(xì)胞受損，表面活性物質(zhì)減少；③肺泡毛細(xì)血管上皮細(xì)胞受損，通透性增加。繼發(fā)性損害是中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞激活，釋放氧自由基、蛋白酶，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺上皮細(xì)胞等引起肺水腫[5]。因早期吸入性肺炎是吸入異物或刺激物，造成支氣管、肺泡的直接損傷引起的無菌性炎癥，那么治療的主要措施是采用氣管插管或氣管切開盡可能將吸入物排除[6]。

本文觀察到采用預(yù)防性氣管插管對于重型顱腦損傷患者早期治療可以明顯減少吸入性肺炎的發(fā)生，降低致殘率和病死率，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]尤榮開.人工氣道建立與維護(hù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:190.

[2]Shohami E,Gati-Yannai E.Closed head injury in the rat induces whole body oxidative stress:overall reducing antioxidant prof i le[J].J Neurotrauma,1999,16(5):365-376.

[3]郭京,趙雅度.重型顱腦損傷臨床治療的若干問題[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(1):61.

[4]Graham DI,Lawrence AE,Adams JH,et al.Brain damage in fatal non missite head injury without high intracranial pressure[J]. J Clin Pathol,1998,41(1):34-37.

[5]Kennedy TP,Johnson KJ,Kunkel RG,et al Acute acid aspiration lung injury in the rat: biphasic pathogenesis[J]Anesth Analg,1998,89(1):87.

[6]高金華.重型顱腦損傷后吸入性肺炎治療體會[J]. 安徽醫(yī)學(xué),2003,24(4):23-24.