大細胞性貧血的病因及形態學觀察

張霞

（昆明市第一人民醫院暨昆明醫學院附屬甘美醫院檢驗科，云南昆明 650011）

在醫學檢驗中，血細胞分析是最為常用的項目之一，隨著各種類型的血細胞分析儀應用于臨床，使我們更容易地識別各類貧血。如血常規篩查出的大細胞性貧血已越來越引起臨床醫生的重視和警惕，因為隨著人們生活水平的提高，由維生素B12或葉酸缺乏所致的巨幼細胞性貧血已明顯降低，其他原因所導致的非巨幼細胞性大細胞性貧血病種則明顯增加，特別是一些惡性血液疾病。為進一步了解大細胞性貧血的病因分布及形態特點，2007年1月～2008年6月，筆者利用SYS-1800I血細胞分析儀對503例我院內科貧血患者進行了統計，共發現了大紅細胞性貧血患者70例，并對其進行了病因學、形態學及其他相關實驗室研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為2007年1月～2008年6月實驗室確診的大細胞性貧血患者70例，其中，男40例，女30例；年齡17～84歲，平均43.5歲。

1.2 實驗室檢查

所有病例分別做了血常規、網織紅細胞計數、葉酸和維生素B12、外周血細胞形態學、骨髓細胞學等檢測。

2 結果 見表 1。

表1 70例大細胞性貧血最終確診結果

3 討論

本文結果表明骨髓增生異常綜合征（MDS）已成為我院大細胞性貧血的第一位，且與其他大細胞性貧血在細胞形態學方面改變有一定的重疊性。MDS是一組異質性很強的造血干細胞異常的克隆性疾病，部分患者可轉化為急性非淋巴細胞白血病[1]，其多見于老年人，男、女均可發病，約80%的患者年齡>60歲，國內報道偏低，平均年齡>40歲[2]。我院MDS平均年齡為43.5歲，與文獻報道基本一致，但是仍存在年齡年輕化趨勢，可能與環境污染、外出務工人員接觸有關化學物質有關，其形態學表現，①紅細胞發育異常：外周血中大紅細胞增多，紅細胞大小不均，可見到巨大紅細胞（直徑>2個紅細胞）、異形紅細胞、點彩紅細胞，可出現有核紅細胞；骨髓中幼紅細胞巨幼樣變，幼紅細胞可有多核、核畸形、Howell-Jolly小體，鐵染色可出現環狀鐵粒幼紅細胞。②粒細胞發育異常：外周血中中性粒細胞顆粒減少或缺如，可見假性Pelger-Huet樣核異常[3]，或核分葉多；骨髓中出現異型原粒細胞，幼粒細胞核漿發育不平行，中性顆粒減少或缺如；幼粒細胞常見巨型變，可見環形核幼粒細胞。③巨核細胞發育異常：外周血中可見巨大血小板。骨髓中出現小巨核細胞，包括淋巴細胞樣小巨核細胞、小圓核樣小巨核細胞，或有多個小核的大巨核細胞。

巨幼紅細胞性貧血（MA）是因維生素和（或）葉酸缺乏導致脫氧核糖核酸合成障礙而引起的大細胞性貧血[4]，其外周血形態學表現是：成熟紅細胞多呈卵圓形，白細胞和血小板亦減少，中性粒細胞分葉過多（5葉者>5%或6葉者>1%）；骨髓增生明顯，紅系呈典型巨幼紅細胞生成，巨幼紅細胞>10%，粒細胞系統及巨核細胞系統亦有巨幼變，特別是晚幼粒細胞改變明顯，核染色質疏松、腫脹，巨核細胞有核分葉過多，血小板生成障礙。

溶血性貧血（HA）為多種原因引起紅細胞壽命縮短所致的貧血[4]，其血液學主要表現為紅細胞系明顯的代償性增生。其成熟紅細胞大小不均，易見大紅細胞、嗜多色性紅細胞，Howell-Jolly小體、Cabot環、點彩紅細胞等。反復發作的慢性HA（如自身免疫性HA）可有明顯的類巨幼變晚幼紅細胞。另外，在不同原因所致的HA中，有時出現特殊的異形紅細胞增多，如球形細胞、靶形細胞、裂細胞等，對病因診斷具有一定的意義。

白血病是因造血干/祖細胞全分化過程的不同階段發生分化阻滯、凋亡障礙和惡性增殖而引起的一組異質性的造血系統惡性腫瘤，主要表現為外周血和（或）骨髓中原始及早期細胞明顯增高。≥30%ANC（all nucleated cell，所有有核細胞），紅系可見病態造血。另外M6型紅細胞病態造血明顯易見。成熟紅細胞多呈大細胞性改變，與文獻所報道的白血病其成熟紅細胞形態多無明顯異常，少數病例可見紅細胞大小不均有所不同[4]。

化療藥物所致的大細胞貧血是由于化療藥物干擾紅細胞正常發育，影響細胞的DNA及RNA合成而出現的大細胞性貧血。其成熟紅細胞常表現為明顯大小不一，以大紅細胞及巨大紅細胞為主，易見嗜多色性、嗜堿性紅細胞及病態造血幼紅細胞。外周血亦可見幼稚粒細胞，是由于骨髓造血在化療藥物刺激下，較多的不成熟細胞提前從骨髓釋放入外周血，隨著化療的深入，外周血細胞形態改變增多，化療結束后，外周血細胞形態變化減少，提示骨髓造血進入恢復期[5]。粒系可見類巨幼樣變，分葉明顯增多，中毒顆粒，空泡及畸形核。巨核細胞亦可表現為巨幼樣變，核分葉增多，核分葉之間無核絲相連。血小板可見巨大血小板及巨幼樣改變血小板。

惡性貧血是由于內因子缺乏所致維生素B12缺乏的巨幼細胞性貧血，其維生素B12水平降低的程度低于一般維生素B12缺乏者；細胞形態學的改變類似于巨幼細胞性貧血，鑒別點依賴對內因子的檢測[6]。

從上文可看出病態造血是MDS診斷的關鍵。但是病態造血又并非MDS所特有，骨髓中紅系增生容易和HA相混淆，一部分HA患者，尤其是反復發作的慢性HA患者（如自身免疫性HA）可有明顯的類巨幼變晚幼紅細胞，易與MDS中的RA混淆。檢查血中網織紅細胞計數及溶血性項目并密切結合臨床分析，通常可作出鑒別診斷。另外，如有條件的醫院，可做染色體核型檢查，MDS可見異常，而溶血性貧血為正常[7]。

另外紅系的巨幼樣變又易和MA相混淆，MDS與MA有相似的和部分重疊的形態學特點，但兩者細胞學異常的重心不一。MA多具有形態典型和數量顯著的巨幼變細胞，而MDS則無，檢測血清葉酸和維生素B12，兩者又明顯不同。若難以鑒別診斷時，則首先疑似MA，可采取試驗性治療[6]。如MDS治療效果差，而MA經葉酸或維生素B12治療后，可使巨幼紅細胞較快發生改善，用藥6 h后骨髓開始變化，24～72 h后巨幼紅細胞逐漸消失，粒系和巨系在2個月內恢復，貧血得到改善[8]。

外周血出現幼稚粒細胞又容易和白血病相混淆。故在診斷MDS時，既要仔細觀察血象、骨髓象中各系統有無病態造血，還要排除上述各種疾病，同時進行其他檢查和臨床治療追蹤觀察，并結合臨床表現綜合分析判斷，這樣才能保證診斷的正確可靠。

[1]王鴻利.血液學和血液學檢驗[M].2版.北京:人民衛生出版社,1999:194.

[2]張偉華,范星火,李殿青,等.骨髓增生異常綜合征27例臨床分析[J].中國實用內科雜志,2000,20(2):110.

[3]張之南.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京:科學出版社,2007:157-158.

[4]陳文彬.診斷學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2002:289-290.

[5]李艷華,韓素貴.放療化療對惡性腫瘤患者外周血細胞形態的影響[J].疑難病雜志,2004,3(4):243.

[6]張之南.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京:科學出版社,2007:16-17.

[7]盧興國.骨髓細胞學和骨髓病理學[M].北京:科學出版社,2008:761-762.

[8]郭笑如.難治性貧血與巨幼細胞性貧血細胞形態學鑒別分析[J].西南軍醫,2009,11(2):282.