大黃對重癥急性胰腺炎的影響及細菌移位研究

姜良富

（山東省臨沂市人民醫院小兒外一科，山東臨沂 276000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是腹部外科常見病，其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急驟、病情兇險，盡管已進行許多研究和改進，但其死亡率仍然高達10%～20%[1]。急性胰腺炎發病后期胰腺和胰周的繼發感染成為影響急性胰腺炎死亡率的首要因素[2]，腸道細菌移位造成胰腺感染，這一觀點被大量實驗結果所證實。本研究采用Wistar大鼠經胰管逆行注入5%?；悄懰徕c溶液復制SAP模型，取血液、胰腺和腸系膜淋巴結進行細菌培養，研究急性胰腺炎時細菌移位發生情況，為治療急性胰腺炎提供科學的實驗依據。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

健康Wistar大鼠，雌雄不限，體重230～320 g，購自山東大學動物室。

1.2 主要材料與設備

?；悄懰徕c（Sigma公司）；常規剖腹手術器械；Shellab CO2恒溫培養箱（37℃，5%CO2）（Shelton 公司，美國）；戊巴比妥鈉（上?；瘜W試劑二廠）。

1.3 實驗方法

1.3.1 動物分組 健康Wistar大鼠30只，隨機分為三組，SAP模型組（M 組，n=10），中藥大黃治療組（T 組，n=10），假手術組（SO 組，n=10）。

1.3.2 模型制備與處理 所有動物術前禁食12 h，禁水6 h。3%戊巴比妥鈉溶液腹腔內注射（30 mg/kg）麻醉，麻醉成功后固定四肢，腹部備皮，碘酒、酒精消毒切口后鋪巾。采用上腹壁正中切口入腹，尋及十二指腸及胰膽管，用一小動脈夾夾閉膽管近肝端，1號絲線結扎胰膽管近腸端，并用4號半皮試針頭刺入胰膽管腸端，M組以0.2 ml/min的速度向胰膽管內逆行推注5%?；悄懰徕c溶液（0.1 ml/100 g），推注過程中即見胰腺出血、水腫，注畢壓迫腸端5 min后見胰腺明顯出血壞死后去除小動脈夾及絲線；SO組以0.2 ml/min的速度向胰膽管內逆行推注生理鹽水（0.1 ml/100 g）后關腹；術后24 h，M組大鼠予以3%戊巴比妥鈉溶液（10～20 mg/kg）腹腔內注射麻醉，SO組則給予正常劑量（30 mg/kg）腹腔注射麻醉后，在無菌條件下剖腹切取胰腺及腸系膜淋巴結做細菌培養，取相同部位的胰腺及回腸組織做光鏡檢查。

1.4 觀察項目

1.4.1 一般狀況 觀察術后動物精神狀態、活動反應、飲水、毛是否光順等情況。

1.4.2 胰腺及腸系膜淋巴結組織細菌培養 將取下的胰腺壞死組織及腸系膜淋巴按重量加入10倍量的無菌生理鹽水，在無菌塑料袋內研磨成勻漿，分別取50 μl接種于BAP、MAC，36℃培養18～20 h，根據生長情況、菌落形態、染色性、細菌形態的簡單生長實驗做相應種的鑒定。培養48 h無細菌生長，報告48 h無細菌生長。凡有一個菌落形成者為陽性。

1.4.3 血液細菌培養 取2 ml血液注入胰胨大豆胨培養液中，然后放入36℃培養箱中培養，疑有細菌生長時轉種BAP、MAC，36℃培養 18～24 h后，根據生長情況、菌落形態、染色性、細菌形態的簡單生長實驗做相應種的鑒定。培養48 h無細菌生長，報告48 h無細菌生長。凡有一個菌落形成者為陽性。

1.4.4 胰腺、回腸一般病理學檢查 取相同部位胰腺、回腸組織，4%多聚甲醛溶液固定，石蠟包埋切片后行HE染色，光鏡觀察。

1.5 統計學分析

實驗數據采用SPSS 11.0軟件進行分析，數據以均數±標準差（）表示，各組細菌陽性率比較用 χ2檢驗，P＜0.05 表示有顯著性差異。

2 結果

2.1 動物一般情況

大鼠蘇醒后，SO組一般情況良好，活動反應敏捷，爪抓力量可；M組大鼠精神萎糜、卷曲、不愿活動，反應差，全身肌張力低，不愿飲水。T組大鼠精神狀態較M組好，但較SO組差。

2.2 胰腺、血液及腸系膜淋巴結細菌培養結果

血及臟器細菌培養發現，SO組只有2只大鼠腸系膜淋巴結培養出細菌，其他臟器及血培養均陰性。M組血及臟器細菌培養陽性率較高（P<0.01），T組陽性率低于M組（P<0.01）。

表1 胰腺、血液及腸系膜淋巴結細菌培養結果及細菌移位發生情況[n(%)]

2.3 胰腺、回腸的病理變化

M組可見胰腺明顯水腫，呈灰褐色，胰頭周圍及腸系膜可見皂化斑形成。鏡下可見胰腺有大片出血、壞死灶，紅細胞外滲成團，間質、導管、動脈內及管周大量中性粒細胞浸潤；回腸黏膜間質層明顯水腫，淋巴管擴張，絨毛增粗、部分絨毛脫落、缺損，并見單核及中性粒細胞浸潤。T組胰腺水腫、出血及中性粒細胞浸潤較M組明顯減輕，鏡下腺泡水腫減輕，炎癥細胞浸潤減輕。

3 討論

AP的啟動及病情演變機制十分復雜，除胰酶激活自身消化胰腺的損傷機制外，粒細胞過度激活、細胞因子的“瀑布反應”等均參與了AP的發生與發展。SAP繼發胰腺及胰周感染是SAP最常見和最嚴重的并發癥，其死亡率可高達80%[3]。嚴重的胰腺及胰周感染及其并發的多器官功能衰竭是影響SAP預后的主要限制性因素[4]。預防和控制感染及由此引起的全身炎癥反應綜合征為SAP救治過程中的主要目標。研究表明，SAP感染是腸道細菌移位的結果[5]。近年來臨床觀察和實驗研究結果表明，腸道細菌和內毒素的移居參與了SAP繼發感染和SIRS的發生，其主要原因為腸黏膜的損傷和腸道細菌過度繁殖所造成的菌群紊亂[6]。本研究發現SAP時腸黏膜損傷嚴重，腸道機械屏障破壞。同時M組血及臟器細菌培養陽性率較高，每只動物都發生了細菌移位。而SO組動物只有2只在腸系膜淋巴結培養出細菌，其他臟器及血培養均為陰性。檢測出的細菌種類絕大多數為大腸埃希菌，偶有腸球菌、腸埃希菌。移位細菌主要是革蘭陰性桿菌，與腸道內菌群一致。以上結果表明，SAP時腸黏膜損傷嚴重，腸道機械屏障破壞，腸壁通透性增加，從而引起腸道內細菌移位。Marotta等[7]發現腹腔積液中感染率最高，是細菌最重要的侵襲途徑。本實驗2組動物中腸系膜淋巴結細菌培養陽性率最高，M組為90%（9/10），SO組為20%（2/10），說明由于腸菌的過度繁殖，且與腸上皮細胞接觸時間延長，使細菌先穿透黏液層而黏附于腸上皮，進一步侵入淋巴道，移位至腸系膜淋巴結，淋巴道可能是細菌最重要以及最早的侵襲途徑。由于機體免疫力降低，淋巴結內的細菌發生血行播散，從而引起胰腺及全身感染。

大黃對急性胰腺炎的治療研究：祖國醫學本著六腑以通為用的基本理論，采用大黃等瀉下藥物治療急性胰腺炎，已取得顯著的臨床治療效果[8]。高雅萍等[9]認為大黃具有抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶的活性和釋放的作用，對胰腺細胞膜有保護作用，使胰酶及降解產物不能侵入細胞。同時發現大黃能保護腸黏膜屏障，清除氧自由基，對多臟器損傷有保護作用。

本研究發現，經大黃治療后的T組動物精神狀態等一般情況較M組好，胰腺水腫、出血及中性粒細胞浸潤較M組明顯減輕，鏡下腺泡水腫減輕，炎癥細胞浸潤減輕，僅有點灶狀壞死出血灶；回腸黏膜間質水腫、中性粒細胞浸潤較M組減輕，絨毛基本完整，無水腫。以上結果表明，大黃對SAP有一定的治療作用，它具有保護胃腸黏膜屏障、抑制細胞因子的分泌、阻止重癥感染患者的病程向多臟器功能衰竭演變的重要作用[10]。T組動物胰腺病變較輕，說明大黃還可使病態胰腺細胞之間的緊密連接處恢復正常，對胰腺細胞具有保護作用，減少細菌移位及胰腺感染的機會，阻止SAP的病程發展。本研究結果表明，中藥大黃通過減輕急性胰腺炎胰腺的病損程度，減少細菌移位的機會，阻止SAP的病程發展，從而對SAP有一定的治療作用。

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[5]Yol S,Ozer S,Aksoy F,et al.Whole gut washout ameliorates the progression of acute pancreatitis[J].Am J Surg,2000,183(1):121.

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[9]高雅萍,焦東海,華寶芬.重用大黃中西醫結合治療出血壞死性胰腺炎的療效觀察[J].中國中西醫結合外科雜志,1995,1(3):130-132.

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