強直性脊柱炎的辨證施治

羅 穎，羅燦科

（廣州市白云區鐘落潭醫院中醫科，廣東廣州 510550）

強直性脊柱炎屬于中醫的“腎痹”、“痿痹”、“骨痹”、“督脈病”的范疇。病因以“腎虛督空”、“感受外邪”、“淤血阻滯經絡之督脈”為主?！肮潜浴币幻家娪凇饵S帝內經》，屬于“五體痹”之一?！端貑?氣穴論》曰：“積寒留舍，榮衛不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內為骨痹，外為不仁，命曰不足?！备鶕艜鴮潜缘挠涊d和現代臨床綜合分析，骨痹的病變位置在足少陰、足太陽、督脈等經絡循行。分上至項背，下達髖膝。病癥特點為隱秘發病，病程長，腰、尻、臀、髖僵硬，仰臥不便，酸疼、鈍痛、刺痛。急性發作時疼痛劇烈，可謂“腰痛如折”，經熱敷或者運動后緩解等癥狀。我院經過多年的中醫中藥治療經驗，收到了良好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2005年10月～2009年8月收治的符合診斷標準的32例患者隨機分為治療組16例和對照組16例。其中，男11例，女21例；年齡最小10歲，最大47歲，平均28.5歲；治療組給予雷公藤酒加服自制的益腎滋骨散，對照組給予非甾體類抗感染藥治療，兩組均治療2年。兩組年齡經方差分析，性別分布經檢驗，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 臨床表現

①脊柱受累，包括骶骼關節及股骨頭病變；②肌腱端?。虎鄯菍ΨQ性周圍關節炎；④家族集聚發病；⑤類風濕因子陰性；⑥HLA-B27陽性。活動期血沉增快，發生腎臟改變，可出現蛋白尿，生化檢查：大部分患者CPK增高，也可有α2、γ-球蛋白升高。

1.3 西醫診斷標準

1.3.1 修訂的紐約標準（1984）①腰背痛、晨僵至少3個月，休息不減輕，活動后改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動受限；③胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。

1.3.2 放射學標準 X線骶髂關節炎，雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ～Ⅳ級（見圖 1～2）。

1.3.3 診斷 ①肯定強直性脊拄炎：符合放射學標準和1項（及以上）臨床標準者。②可能是強直性脊柱炎：符合3項臨床放射學標準而不伴任何臨床標準者。

1.4 中醫辨證

圖1 鋸齒樣改變

圖2 竹節樣改變

《東醫寶鑒》論“背傴僂”時說：“中濕背傴僂，足攣成廢。腰脊間骨節突出，亦是中濕。老人傴僂乃精髓不足而督脈虛也。中醫認為，強直性脊柱炎主要是督脈阻滯、氣血不通、因正虛而生邪、痰濁阻絡、淤血停滯、使正氣無法運行，病邪橫生，以致關節失其滑利、經脈失養、臟腑無法疏散，造成脊柱關節疼痛、腫脹、僵硬、畸形，無法正常活動。所以應針對病因、辨證求治。

督脈為人身陽氣之海，督一身之陽；腰為腎府又與足太陽相表里，所以腎督兩虛，寒邪最易入侵，寒邪入侵腎督，陽氣不得開闔，寒氣從之，乃生大僂?？梢娔I督陽虛是本病的內因，寒邪入侵是其外因，內外合邪，陽氣不化，寒邪內盛，影響筋骨的榮養，而致脊柱傴僂，乃形成大僂。

從與腰、脊、胯、尻有關的經絡來看，腎脈與督脈密切相關，并在腰、臀、胯、尻處又與肝脈、任脈、沖脈相互聯系，有的同起，有的同行，有的貫脊，有的入腎。腎督正氣不足，風寒濕三邪（尤其是寒濕偏重者）深侵腎督，督脈督一身之陽，受邪，則陽氣不得開闔失于布化；腎受邪，則骨失淖澤，并且不能養肝，肝失養則血海不足，沖任失調，筋骨失養；腎督兩虛，脊背腰胯之陽失布化、失營榮，寒則凝澀而致腰胯疼痛，精血不榮漸致于筋脈僵急，督陽失布，氣血不化而致脊柱僵曲，形成大僂之疾。筆者認為先天腎精不足，督脈空虛是發病的關鍵，風寒濕熱之邪等因素起著誘發作用。正虛邪侵，邪戀損正，日久不愈，痰瘀內生，終致筋攣骨損，脊背強直廢用。

中醫根據強直性脊椎炎的病癥，將其分為風濕寒邪外襲、濕熱浸淫和痰瘀痹阻等類型，病因、癥候歸結如下：

1.4.1 腎督虧虛、寒濕痹阻證 （多為強直性脊柱炎的早期階段） 由于久居濕冷之地，或勞汗當風，衣著濕冷，或氣候劇變，冷熱交錯而致風濕寒之邪侵襲人體，注于經絡，留于關節，氣血痹阻而致本病。癥見初起時多見游走性關節疼痛（以下肢關節常見），以后漸至腰骶、脊背疼痛，伴有腰背肢體酸楚重著，或晨起時腰背僵痛，活動不利，活動后痛減。舌苔薄白或白膩，脈沉弦或濡緩。治以補腎益督、散寒通絡。

1.4.2 肝腎陰虛、濕熱痹阻證 （多見于活動期）歲氣濕熱行令，或長夏之際，濕熱交蒸或寒濕蘊積日久，郁而化熱，濕熱之邪浸淫經脈，痹阻氣血，筋骨失養而致本病。癥見腰背疼痛，晨起時強直不適、活動受限，患處肌膚觸之發熱，夜間腰背疼痛加重，翻身困難，或伴有低熱，夜間肢體喜放被外，口苦口渴不欲飲，便秘尿赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數。治以補益肝腎、清熱解毒、化濕通絡。

1.4.3 肝腎虧虛、痰瘀痹阻證（多見于緩解期）跌仆挫傷，損及腰背，淤血內停，阻滯經脈，氣血運行不暢，筋骨失養而致。證見腰骶及脊背部疼痛，頸項脊背強直畸形、俯仰轉側不利，活動受限，胸悶如束，伴有頭昏耳鳴，低熱形贏或畏寒肢冷，面色晦暗，唇舌紫暗、苔白膩或黃膩，脈脈細澀或細滑。治以滋補肝腎，化痰祛瘀通絡。

1.5 治療目標

①控制炎癥，緩解癥狀。②防止脊柱關節畸形。

1.6 治療方法

治療組服用雷公藤酒配以益腎滋骨散服用，雷公藤（取木質部）125 g，浸泡于 50°～60°白酒 1000 ml中，密封。2 個月后即可取用。濃度為12.5%，每次服用5～10 ml，最大量不超過15 ml，每日服用3次。也可將全根250 g，水2500 ml文火煎至1000 ml，過濾后去渣后，加入冰糖或白糖融化，冷卻后加50°左右、1000 ml白酒即可。生藥含量12.5%，每次服15～20 ml，每日2～3次。益腎滋骨散是我院自行研制的方藥，方劑組成：野螞蟻、紅參、防己各20 g、鹿街草、熟地黃各30 g、獨活、羌活、威靈仙各25 g、木瓜18 g、海風藤40 g、千年健50 g；上藥研成細末，每次服用5～6 g，3次/d，飯后服用，兒童及年老體弱者酌減。哺乳期的婦女、過敏者禁用。對照組服用急性期給予激素沖擊，并嚴格其用藥時間、量、方法等，后以非甾體類抗感染、止痛藥治療。

1.7 療效觀察

1.7.1 腰椎活動度試驗（Schober）令患者胎兒直立，在背部正中線髂嵴水平寶貝作一標記為零，向下5cm作標記向上10cm再作另一標記然后令患者檢查彎腰（保持雙膝直立）測量兩個標記間的距離若增加少于4 cm提示腰椎活動度降低。

1.7.2 指-地距 患者直立，彎腰伸臂，測指尖與地面距。

1.7.3 枕-墻距 令患者靠墻直立，雙足跟貼墻，雙腿伸直，背貼墻，收腹、眼平視，測量枕骨結節與墻之間的水平距離，正常應為0；如枕部不能貼墻，為異常。

1.7.4 胸廓活動度 家長患者直立，用刻度軟尺測第4肋間隙水平（婦女乳房下緣）的深呼氣和深吸氣之胸圍差。＜2.5 cm為異常。

2 結果

2.1 治療前后兩組療效對比

用藥2年后，治療組與對照組用藥后效果進行對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 治療前后兩組療效對比[n（%）]

2.2 不良反應

雷公藤是一種有毒藥物，常引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道不良反應。服藥期間要定期查血尿常規，肝腎功能，隨時調整用藥。非甾體類抗感染藥不良反應和毒副作用較多，多表現為胃、肝、腎等損害，另外激素藥物的后遺效應也較多，臨床應用時應靈活、謹慎。多年來益腎滋骨散治療過程中未見不良反應。相關生物學、化學理論還有待研究。

3 討論

強直性脊柱炎（AS）是一個長期的進程，主要影響脊柱和骶髂關節，1.4%的患者受到影響，AS較常見于男性。男女比例大約是3∶1。發病高峰期是在15～30歲。中醫認為是由骨痹日久不愈復感外邪所致。證見腰背僂曲不能伸，下肢拘攣，腰痛，遺精等?！端貑枴け哉摗罚骸澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄妒備洝つI痹》：“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎，是為腎痹。其證善脹，尻以代踵，脊以代頭。蓋腎者胃之關，關門不利，則胃氣不行，所以善脹，筋骨拘迫，故其下攣急，其上踡屈，所以言代踵代頭也?！薄栋Y因脈治·腎痹》：“腎痹之癥，即骨痹也。善脹，腰痛，遺精，小便時時變色，足攣不能伸，骨痿不能起?！?/p>

強直性脊柱炎癥狀緩解后易復發仍是一個棘手的問題，臨床為避免“見痛止痛”，應從中醫整體觀入手，對機體進行整體調節，方可提高遠期療效，同時應強調緩解期的預防宣傳、練功及治療，防止各種誘發因素，以增強患者功能和提高生存質量。

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