無創(chuàng)與有創(chuàng)緊急序貫心臟起搏在心肺復蘇中的應用研究

劉 平 ，李晚泉 ，胡 蓉

（1.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院120急救中心，廣東佛山 528100；2.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東佛山 528100）

心臟起搏術現已廣泛應用于臨床，特別是在搶救心臟驟停、致命性緩慢心律失常時進行床旁臨時心臟起搏是最有效的搶救措施，對臨時緊急心臟起搏的要求：起效迅速、效果穩(wěn)定、方法簡易、創(chuàng)傷或刺激性小、患者能耐受、并發(fā)癥少、起搏效果易觀察[1-3]。我院急診科從2007年開始對心臟驟停患者進行體外無創(chuàng)起搏，2009年2月開始進行經靜脈體內起搏。本文中筆者于2009年2月～2010年4月對心臟驟停患者隨機分成A組聯合應用經皮體外起搏和B組在聯合應用經皮體外起搏后均緊急進行經靜脈體內起搏進行對比研究，現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院急診科從2009年2月～2010年4月共進行76例心肺復蘇術，在進行心肺復蘇時隨機將患者分成A、B兩組，76例患者中，男45例，女31例；平均年齡55.3歲。A組40例患者在常規(guī)CPR（心肺復蘇術）上聯合應用經皮體外起搏，B組共36例患者在聯合應用經皮體外起搏后均緊急進行經靜脈體內起搏。心臟驟停患者：心臟驟停的時間＜30 min，溺水及電擊傷時間可放寬；年齡＜65歲，在發(fā)生心臟驟停前無嚴重的基礎疾病同時受創(chuàng)傷的患者不列入。

1.2 方法

1.2.1 搶救措施 76例患者均給予胸外心臟按壓，用喉鏡經口明視下行氣管插管，采用美國ZOLL公司最先進的除顫起搏監(jiān)護儀進行除顫，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。均于肘靜脈處用靜脈留置針開通靜脈通路，給予腎上腺素、阿托品、納洛酮、多巴胺等搶救藥物。心肺復蘇方案以《2005年AHA復蘇指南》為準。

1.2.2 心臟起搏 無創(chuàng)起搏器采用美國ZOLL公司ZOLL PD-1200型心臟監(jiān)護、除顫、起搏三用儀，起搏頻率為40～180次/min，輸出電流為40～200 MA，脈寬為40 ms，起搏方式為按需起搏VVI，起搏電極為配套的無創(chuàng)性臨時起搏電極板，起搏電極板的位置采取前后位或左右位。有創(chuàng)起搏器采用美國美敦力5318型臨時心臟起搏器及起搏電極，采用左鎖骨下靜脈為常規(guī)穿刺點，電極置入深度為32～36 cm，起搏頻率均為70次/min，起搏電流為10 MA，起搏點為右心室，均在心電監(jiān)測下進行定位。在安裝有創(chuàng)起搏器時均由家屬簽字同意后進行。

1.3 起搏及復蘇有效和無效判斷標準

有效的標準：①起搏電流后有寬大的QRS波并且可以聽到心音；②自主心跳恢復。無效的標準：①起搏電流后沒有寬大的QRS波；②沒有自主心跳恢復。

1.4 療效判斷標準

①臨床有效：恢復有效循環(huán)，可觸及大動脈搏動或測得血壓，時間超過5 min；②復蘇成功：恢復有效循環(huán)和自主呼吸，意識清楚。

1.5 統計學處理

采用χ2檢驗，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結果

A組40例在胸外按壓的基礎上聯合應用經皮體外起搏的患者有23例患者恢復有效循環(huán)，臨床有效率為57.50%；而B組序貫使用經靜脈體內起搏的患者臨床有效率為80.55%，兩組的臨床有效率比較，有顯著性差異（χ2=4.56，P＜0.05）。A、B兩組復蘇成功的患者均為3例，復蘇成功率比較，無顯著性差異（χ2=1.21，P＞0.05）。 6例患者中有 3例是在院內發(fā)生心跳呼吸停搏，另有3例均在5 min內進行了CPR。見表1。

表1 兩組臨床有效率和復蘇有效率比較[n（%）]Tab.1 Comparison of clinical efficacy and the recovery efficiency in two groups[n（%）]

3 討論

心臟驟停是指各種原因引起的心臟突然喪失了有效的泵血功能，人工心臟起搏是通過人工心臟起搏器，用特定頻率的脈沖電流，經過導線的電極刺激，代替心臟的起搏點引起心臟搏動的治療方法[4]，而經皮體外無創(chuàng)性心臟起搏（noninvasive transcutaneous cardiac pacing，NTCP）由 ZOLL 始創(chuàng)并已經用于臨床30多年，臨床上應用較廣泛，但由于NTCP起搏脈沖寬度較窄（2 ms），致使患者對起搏的耐受性差，同時由于胸壁電阻較大所需起搏電流比經靜脈體內心臟起搏大5～7倍，對胸壁的刺激性較大，長時間進行體外起搏患者難以耐受，難以長時間使用。

有資料表明，經靜脈體內有創(chuàng)性心臟起搏術的效果更穩(wěn)定，應用時間長，但操作時間較長，在操作熟練的情況下從準備到開始起搏為10～15 min[5]，而這正是搶救的“黃金時間”，而在這10～15 min內先行給予NTCP，再緊急進行靜脈體內有創(chuàng)性心臟起搏術，兩種起搏術序貫使用提高提高心臟驟停的搶救成功率。

本研究中發(fā)現在兩組患者中B組患者平均住院時間長于A組患者，表明B組患者生存時間長于A組患者，這有一定的醫(yī)學倫理學價值，也能讓醫(yī)患間有進行勾通交流的時間，同時患者家屬有一個心理接受期。

總之，心臟驟停的患者進行心肺復蘇時聯合應用經皮體外起搏再緊急進行經靜脈體內有創(chuàng)性心臟起搏術有一定的臨床應用價值[6]，能提患者有效循環(huán)的恢復率，但不能顯著提高患者的成活率且并不一定能改善患者的預后。NTCP具有使用方便，起搏迅速，容易掌握，攜帶方便，又能在心肺復蘇時快速進行按壓與除顫的相互轉換，院前、院內均能快速實施的優(yōu)點，經靜脈體內有創(chuàng)性心臟起搏術的效果更穩(wěn)定，應用時間長[7-8]。在心肺復蘇時胸外按壓聯合經皮體外起搏的同時進行經靜脈體內有創(chuàng)性心臟起搏術能更快地恢復有效循環(huán)，為后續(xù)的搶救贏得了寶貴的時間，但本研究病例數較少，有待于進一步研究。

[1]黃洋浩,何建新,馬駿,等.經胸壁穿刺環(huán)狀鋼絲電極緊急心臟起搏[J].解放軍醫(yī)學雜志,1997,22(2):149.

[2]孫開平.自制弧形鉤狀電極經皮心腔內緊急起搏三例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,1998,12(4):179.

[3]黃洋浩,何建新,馬駿,等.采用環(huán)狀鋼絲電極經胸緊急心臟起搏32例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,1999,13(2):123.

[4]Murakawa T,Ishihara H,Matsuki A.Marked bradycardia during anesthetic pacing treated with temporary cardiac pacing in a patient with latentisick sinus syndrome[J].Masui,2001,50(1):65.

[5]丁國斌,耿寶玉,周俊高.床旁臨時心臟起搏術23例分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2006,10(12):78.

[6]閆波,姜正偉,劉文海,等.緊急右心腔心內膜下心臟起搏25例救治體會[J].中國急救醫(yī)學,2006,26(7):557.

[7]任曉慶,張澍,浦介麟,等.長期右室心尖部起搏對心室重構及心功能的影響[J].透析與人工器官,2009,20(4):5-7.

[8]郭照軍.院內心臟驟停治療體會[J].中國現代醫(yī)生,2007,45(8):49-56.