綜合康復干預對地震傷員下肢骨折后膝關節功能恢復的影響

310007 南京軍區杭州療養院創傷康復中心 李愛萍 沈良冊 林建強 蔡涵 孫曉敏

汶川地震18 d后，有30名震災傷員經一線救治后轉入117醫院愛心病房接受進一步治療。30名傷員均為多發性創傷，其中22例伴下肢骨折，存在不同程度的創面感染和肌肉、關節運動功能障礙。在積極為其進行綜合康復治療的同時，對其中12例下肢骨折術后致膝關節功能障礙患者的康復干預療效與普通病房中介入和未介入康復干預的同類患者進行了比較分析，旨在為創傷康復的進一步展開提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 設定3個觀察組，均排除膝骨性關節炎、膝關節腫瘤、類風濕、痛風、結核等疾病。3組患者的年齡、性別、病程、病情經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 康復1組(地震傷后康復干預) 該組12例，男8例，女4例，平均年齡(45.3±3.1)歲，病程28 d，患膝關節活動度(29.60±9.8)°。其中股骨中段骨折1例，股骨下段骨折5例，股骨髁上骨折1例，股骨平臺骨折合并股骨上段骨折5例。

1.1.2 康復2組(普通傷后康復干預) 該組15例，男9例，女6例，平均年齡(43.3±1.3)歲，病程(10.5±3.7)d，患膝關節活動度(27.60±8.7)°。其中股骨中段骨折6例，股骨下段骨折4例，股骨髁上骨折3例，股骨平臺骨折2例。

1.1.3 對照組(普通傷后未行康復干預) 該組10例，男6例，女4例，平均年齡(44.1±2.8)歲，病程(25.4±5.3)d，患膝關節活動度(31.12±10.3)°。其中股骨中段骨折2例，股骨下段骨折2例，股骨髁上骨折2例，股骨平臺骨折合并股骨上段骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 功能訓練 對照組：未行有效康復治療，只在醫生要求下自行活動關節或由家屬助其輕度活動，50 min/次，2次/d(早晚)。康復1組：在康復治療師的指導下進行膝關節的功能康復訓練配合音頻電治療，1次/d。具體方法為①CPM治療：采取仰臥位，在患肢膝關節無痛范圍內進行活動，以循序漸進的原則逐漸增大治療范圍，30 min/次。②關節松動術：先通過分離牽引、滑動等手法，做膝關節的附屬運動，再做生理運動，30 min/次。③肌力訓練：股四頭肌肌力小于Ⅲ級者進行等長收縮，每次收縮6～8 s，放松，再收縮；股四頭肌肌力達到Ⅲ級以上者，進行漸進抗阻訓練，30 min/次。④音頻電治療：患者仰臥位，電極板為4 cm×5 cm，膝關節對置(膝內有固定者，則在膝關節下進行治療)，頻率為2 000 Hz，強度以患者耐受為限，20 min/次。康復2組：骨折后經對位、對線、固定等處理，生命體征平穩后立即介入康復治療，康復方法同康復1組。

1.2.2 心理干預 針對兩組康復患者的心理特點和個體情況，進行不同程度的心理干預，取得患者的積極配合。對照組未進行心理干預。

1.2.3 治療時間 3組均治療1個月，治療前后測量患者受累膝關節的活動度，治療結束后即刻進行療效評定。

1.3 療效評定標準 參照膝關節功能評價標準[1]進行療效評定。痊愈：關節活動度(ROM)＞120°，肌力正常，腫脹疼痛基本消失，日常生活不受限；顯效：ROM為90°～120°，肌力Ⅳ級左右，腫脹疼痛明顯減輕，日常活動稍受限；好轉：ROM為60°～90°，肌力Ⅱ級左右，腫脹疼痛輕度減少，日常活動部分受限；無效：ROM為30°～60°，腫脹疼痛減輕不明顯，日常活動受限。

1.4 統計學分析 計量資料采用t檢驗，以P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

1)3組患者治療1個月后，分別進行療效評定。發現兩組康復患者的療效均優于對照組(表1)。

表1 3組下肢骨折患者康復效果比較

2)3組患者治療1個月后，受累膝關節活動度較治療前均有所提高，康復1組、康復2組較對照組均有明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.01)，且康復2組優于康復1組(P＜0.01，表2)。

表2 3組患者治療前、后受累膝關節活動度變化(x±s)

3 討論

1)地震傷的特點為：①患者被埋時間長，易造成多部位大面積擠壓傷。②建筑物撞擊，開放性骨折多，創面大，污染嚴重。③因得不到及時處置，傷口暴露時間長，繼發感染多，由此而造成了傷情的復雜性和難治性，也向創傷康復工作者提出了新的課題[2]。本文地震傷員盡管受傷時間較長且傷情復雜，多數還經過二次手術處理，但經積極的康復干預，均取得較好的療效(表1～2)。提示地震傷的康復介入有利于骨折及受損組織愈合，對于提高傷員的臨床療效，防治臥床傷員的并發癥和功能障礙，減少致殘率，提高和恢復傷員的活動和參與能力十分重要。

2)研究發現開始康復的時間對下肢骨折患者的術后療效影響顯著。骨折后1個月是進行康復治療的最佳時機，患者一般預后良好，基本能恢復膝關節功能，而骨折4個月后才開始康復訓練者則大多數療效欠佳，只能恢復部分運動功能[3]。術后早期的運動訓練可以促進機體血液及淋巴液回流，減緩關節內、外肌肉組織的粘連、攣縮，預防關節活動功能障礙，促進運動功能恢復。本文資料顯示普通傷員(康復2組)早期(傷后10 d)的康復介入，療效明顯優于地震傷后1個月(康復1組)的傷員(表2)。因此對于康復患者來說，“時間就是功能”。

3)地震傷員以多發性骨折為多，尤其合并下肢骨折為常見。由于長時間關節制動對患者關節活動功能具有顯著負性影響，可造成關節軟骨營養障礙，滑液囊干涸粘連、關節腔狹窄而導致關節粘連[4-5]。持續被動的關節運動可改善局部血液循環，增強關節軟骨細胞的營養和代謝水平，加速關節軟骨和關節周圍組織的損傷修復，緩解關節損傷或術后引起的疼痛，防止關節組織粘連，對膝關節功能恢復有積極作用。關節松動術可以恢復關節內部結構的正常位置或無痛性位置，維持關節及其周圍組織的延展性和韌性，以減輕疼痛，維持可用的關節內活動以改善關節活動受限程度[6]。股四頭肌肉的等長收縮訓練可促進關節周圍靜脈血液和淋巴液回流，促進關節液流通，控制水腫，防止關節攣縮，緩解肌肉萎縮，促進髕骨的滑動及關節功能恢復。音頻電治療可擴張血管，促進血液循環，加速炎性滲出和水腫吸收，緩解痙攣，消炎消腫，減輕疼痛，避免瘢痕形成對關節功能的影響。

4)及時的心理干預是創傷康復治療中必不可少的內容。針對傷員特有的緊張、驚恐及懼怕疼痛等心理特點，進行有效的干預和治療，可使傷殘人員以積極主動的態度參與康復治療，取得療效最大化。

綜上所述，綜合康復的干預性治療對下肢骨折術后患者膝關節功能的恢復有積極的作用，并可減輕骨折所引起的各種并發癥，有效改善和促進患肢功能。而災后的早期、持續康復介入，可有效地減輕傷員的殘疾程度，提高生活質量，使之重返家庭，重返社會。

[1]容國安，龍耀斌.綜合康復治療膝關節功能障礙的療效[J].中華物理醫學與康復雜志，2004，26(1)：43-44.

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[3]尹青，武繼祥，劉宏亮，等.綜合康復治療骨折后膝關節功能障礙的療效分析[J].中華物理醫學與康復雜志，2004，26(5)：304-306.

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