可調(diào)式多功能含舌牙套的研制

柯尊斌，李啟寧

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會(huì)中醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣東 江門529100；2.廣東省江門市新會(huì)區(qū)科技局，廣東 江門 529100）

近些年來，口腔矯治器已成為治療鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep appea hypopnea syndrome, OSAHS）的重要方法之一。常見的口腔矯治器有口腔止鼾器、多功能牙套、舌托等。筆者從2003年起經(jīng)數(shù)次實(shí)驗(yàn)，研制了“可調(diào)式多功能含舌牙套”，經(jīng)臨床試用觀察，對(duì)鼾癥和OSAHS有較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 制作、結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制

可調(diào)式多功能含舌牙套的制作是用硅橡膠作為主要材料，由上、下牙套兩部分組成。上牙套由上牙套主體、上牙槽、凸槽、螺絲長(zhǎng)條孔和壓板槽組成，如圖1所示。下牙套由下牙套主體、下牙槽、凹槽、螺絲圓孔、壓板和舌套組成，如圖2、圖3所示。上、下牙套通過螺絲與螺絲孔、凹凸槽、壓板與壓板槽三種方式接合固定（實(shí)際使用中，一般采用后兩種方式固定，可省掉螺絲固定），如圖4所示。可調(diào)式口腔矯治器結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是在使用中，下頜前置量是可調(diào)的，并集中了舌保留裝置和下頜前置裝置功能。該裝置治療鼾癥和OSAHS機(jī)制是通過前置下頜，從而機(jī)械性地?cái)U(kuò)大上氣道。通過舌套真空壓固定舌尖和前部部分舌體，防止舌根后墜，從而使呼吸通暢、達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的目的。

圖1 上牙套

圖2 下牙套（俯視圖）

圖4 使用說明圖

2 結(jié)果、用途及使用方法

2.1 結(jié)果

評(píng)價(jià)OSAHS患者在佩戴本裝置前后對(duì)生活質(zhì)量影響程度的變化，系引用兒童OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表（disease-specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey, OSA-18）[1]，并對(duì)OSA-18進(jìn)行改良。調(diào)查表5個(gè)維度中，對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人的影響程度改為對(duì)其配偶的影響程度。調(diào)查表在佩戴本裝置前4周內(nèi)及佩戴本裝置后6～12個(gè)月隨訪時(shí)，請(qǐng)患者配偶評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量情況，并填寫改良OSA-18調(diào)查表。由于作者所在醫(yī)院所在地為僑鄉(xiāng)，佩戴本裝置的患者有不少是華僑或移民，給隨訪帶來了較大困難，導(dǎo)致某些資料數(shù)據(jù)缺失，現(xiàn)將入選的310例研究對(duì)象中資料完整的78例患者有關(guān)數(shù)據(jù)歸納于表1。從表1可以看出，佩戴裝置后OSAHS患者的生活質(zhì)量有非常明顯地改善。如佩戴裝置前58.41%的患者生活質(zhì)量受到中度影響，佩戴后降為25.64%；佩戴裝置前15.39%的患者生活質(zhì)量受到重度影響，佩戴后降為7.69% 。

表1 78例患者生活質(zhì)量影響程度* 例數(shù)（%）

另外，我們對(duì)所有OSAHS患者均在黏膜表面麻醉下進(jìn)行了纖維喉鏡檢查，并做了Muller試驗(yàn)[2]，盡量確定阻塞平面，根據(jù)觀察我們認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ型鼻腔阻塞病例使用該裝置效果較好。

2.2 用途

本裝置適用于單純鼾癥及輕度的和部分中度的OSAHS患者，對(duì)于不能耐受持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP）、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形為禁忌。

2.3 使用方法

本裝置只限于在睡覺時(shí)使用。使用時(shí)如圖4所示，將舌套一端放進(jìn)口中，螺旋一端露在口外，舌頭盡量伸進(jìn)舌套，上牙輕咬上牙槽，下牙輕咬下牙槽，下牙的中、側(cè)切牙和尖牙的舌面（后面）接觸下牙槽的前槽邊，下牙的中、側(cè)切牙和尖牙和尖牙的舌面（后面）接觸下牙槽的后槽邊。第一次使用本裝置時(shí)，要先調(diào)好上、下牙套的相對(duì)位置。對(duì)一般使用者來說，上牙套和下牙套對(duì)齊即可，這樣預(yù)防打鼾效果較好。有不同程度上頜前突（哨牙、暴牙、咆牙）的使用者可根據(jù)自己的牙形適當(dāng)?shù)貙⑾卵捞缀笠疲谏稀⑾卵滥茌p咬上、下牙槽的前提下，下牙套往后移盡量少些，否則防打鼾癥效果差些。睡眠時(shí)若保持仰臥，則防治鼾癥效果更理想。開始使用本裝置用一周內(nèi)，牙齒稍有不適屬正常現(xiàn)象。若一周后牙齒仍感不適，則應(yīng)將下牙套稍往后移。若一周后牙齒無不適感，則上、下牙套的相對(duì)位置就算調(diào)好，以后使用，上、下牙套就固定在這個(gè)相對(duì)位置上。

另外，使用本裝置時(shí)應(yīng)注意，要先調(diào)好上、下牙套的相對(duì)位置，盡量保持患者既佩戴舒適又達(dá)到最佳防治效果。本裝置清潔與保養(yǎng)是在使用前用開水浸泡2min即可，使用后將上、下牙套分開，用清水潔凈，晾干后放回盒子保存?zhèn)溆谩?/p>

3 討論

睡眠對(duì)于身體維持正常的生理功能以及生長(zhǎng)發(fā)育極為重要，與健康息息相關(guān)。但調(diào)查顯示，相當(dāng)大的人群患有睡眠障礙或和睡眠有關(guān)的疾病，成人中約有30%出現(xiàn)睡眠障礙，其中三成情況嚴(yán)重，嚴(yán)重影響人體的心血管、肌肉等器官的功能，危害著許多人的健康[3]。鼾癥和OSAHS亦是與睡眠相關(guān)的疾病，打鼾不但影響本人的身體健康，而且“鼾聲如雷”也影響同室人的正常睡覺。因此，治療鼾癥和OSAHS的口腔矯治器成了近些年的研究熱點(diǎn)。

文獻(xiàn)介紹的口腔矯治器治療鼾癥和OSAHS的機(jī)制一般是通過前伸下頜，從而機(jī)械地?cái)U(kuò)大上氣道，使呼吸通暢，所以有些學(xué)者這方面的研究多是確定下頜前伸量的位置。例如，有人讓患者先盡可能前伸下頜然后退至舒適為止[4]；也有人提出75%的最大前置量[5]或最大前置量減3mm[6]的做法。而本文介紹的可調(diào)式多功能含舌牙套除上述機(jī)制外，舌的固定，防止睡眠時(shí)舌根后墜，從而使氣道通暢亦是治療鼾癥和OSAHS的重要機(jī)制。

本研究通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)可調(diào)式多功能含舌牙套對(duì)上氣道解剖異常中的舌體肥大舌根后墜、下頜后縮者效果較好；其他的鼻腔阻塞、扁桃體腫大、軟顎松弛，懸壅垂過長(zhǎng)過粗、咽腔狹窄、咽黏膜肥厚者效果較差。鼻腔阻塞部位一般分型為四型[7]，Ⅰ型：狹窄部位在鼻咽以上；Ⅱ型：狹窄部位在口咽部；Ⅲ型：狹窄部位在下咽部；Ⅳ型：以上部位均有狹窄或有兩個(gè)以上部位狹窄。我們?cè)陴つけ砻媛樽硐逻M(jìn)行纖維喉鏡檢查和Muller試驗(yàn)（繆勒試驗(yàn)），即在清醒狀態(tài)下纖維鼻咽鏡檢查：先用1%丁卡因做鼻腔咽腔的粘膜表面麻醉，讓病人平靜呼吸，將纖維喉鏡頭置于舌根水平，囑其閉口捏鼻做深吸氣動(dòng)作，仔細(xì)觀察咽腔各壁及舌根向中線移位的情況。估算出喉咽腔橫截面積的變化和減少的程度，以百分比的形式記錄下來。再回抽鏡頭略高于軟顎水平，平靜呼吸時(shí)能清楚觀察到懸雍垂和軟顎活動(dòng)為宜。囑病人捏鼻閉口深吸氣，觀察懸雍垂、軟顎、咽側(cè)壁向中線移位的情況以及顎咽間隙截面積減少的情況，以百分比的形式記錄下來。以上檢查方法反復(fù)進(jìn)行2～3次以決定手術(shù)部位和手術(shù)方式。試驗(yàn)揭示， OSAHS患者Ⅱ、Ⅲ型鼻腔阻塞病例使用該裝置效果較好。根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和夜間血氧飽和度將OSAHS病程分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考[8]。OSAHS輕度者使用效果好，中度者較好，重度者較差；結(jié)合解剖上的異常及OSAHS病程分度考慮舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮所致的中度病例效果亦佳。佩戴該牙套前，上氣道解剖異常判定和阻塞部位分型及OSAHS病情分度的判定有利于病例選擇，從而提高佩戴效果。

可調(diào)式多功能含舌牙套的應(yīng)用，下頜前置量即上下牙套相對(duì)位置的多少是直接影響佩戴舒適度及治療鼾證效果的關(guān)鍵。前置量小則止鼾效果差，前置量大則牙齒感到不舒適，我們應(yīng)根據(jù)患者的解剖個(gè)體差異及鼾聲的大小，盡可能找一個(gè)最佳前置量，做到療效和舒適性的完美統(tǒng)一，提高患者的耐受性和依從性。該裝置的張口度是固定的，故張口度無法調(diào)節(jié)；舌尖固定的裝置大小也是固定的，極個(gè)別患者舌體過分肥大者無法使用。該產(chǎn)品是由優(yōu)質(zhì)硅橡膠經(jīng)科學(xué)流程精致而成，提高了其佩戴舒適性和耐用性，其最大優(yōu)點(diǎn)是能批量生產(chǎn)，成本低廉。總之，該儀器使用舒適、療效確切、攜帶方便，可成為治療鼾癥與輕、中度OSAHS的首選方法。

[1]Franco RA Jr, Rosenfeld RM,Rao m. Fist place-resident clinical science award 1999. Quality of life for children with obstructive sleep apnea [J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2000, 123: 9-16.

[2]Sher AE,Thorpy MJ, Shprintzen RJ,et al. Predictive value of Muller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty[J].Laryngoscope,1985,95:1483-1487.

[3]馬廣松,徐輝.無拘束睡眠心率和呼吸率的全自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2008,23(12):39-41.

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[5]O'Sullivan R A,Hillman D R,Mateljan R,et al.Mandibular advancement splint:an appliance to treat snoring and obstructive sleep apnea [J].Am J Respir Crit Care Med,1995,151(1):194-198.

[6]Schmidt-Nowara W W,Meade T E, Hays M B.Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with a dental orthosis [J],Chest,1991,99(6):1378-1382.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)-華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002(6):403-404.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2003,42(8):595.