16排CT冠狀動脈成像技術的體會

張安全，周子和，劉國慶，冉崇建，李豪

（1.重慶三峽中心醫院 放射科，重慶 404000；2.重慶市開縣人民醫院 放射科，重慶405400）

冠心病（CHD）是威脅人類健康的主要疾病之一[1]。醫務工作者一直在尋找CHD患者樂意接受的常規檢查技術。近年來由于多層螺旋CT（Multislice Spirai CT，MSCT）的發展取得了突破性進展，MSCT的空間分辨率和時間分辨率不斷提高，尤其是16層以上螺旋CT的問世將心臟冠狀動脈成像性能檢查推上一個新的臺階，目前已成為診斷冠狀動脈狹窄的臨床實用影像學檢查技術。由于其具有無創、快捷、準確、價廉的特點，因此在諸多方面正在取代有創的傳統X線冠狀動脈造影（DSA），成為冠心病及其冠狀動脈疾患的首選檢查手段。

2003年我院安裝16層螺旋CT，對眾多冠心病患者進行冠狀動脈造影，取得了滿意的影像學診斷效果。下面淺談冠狀動脈造影成像技術運用的膚淺體會。

1 一般材料

2009年1月～2009年3月對30例臨床診斷或可疑冠心病患者以及冠狀動脈內支架及冠狀動脈搭橋術后的隨訪者進行了16排CT冠狀動脈成像，其中9例進行了DSA跟蹤檢查。30例患者中男性21例，女性9例。年齡35～72歲，平均53歲。本組患者22例為竇性心律，冠狀動脈掃描時為60～80次/min；另8例心律不齊，最快心率為113次/min，采用抗心律不齊藥物后，將心率全部控制在70次/min以下再行檢查。

機型：美國GE Lightspeed Pro16排CT，Medrad 雙管注射器。

2 檢查方法

2.1 造影前的準備

作好造影前的準備工作，是冠狀動脈優質成像的前提。我們嚴格掌握冠狀動脈造影成像指征，主動和臨床醫生聯系，完善冠狀動脈造影成像前的準備工作：

2.1.1 常規心電圖檢查。對中、重度心律不齊，房顫 、早搏、房室傳導阻滯內起博術后的患者不主張冠狀動脈造影成像。

2.1.2 消除緊張情緒。冠狀動脈造影成像前對患者詳細講解冠脈造影成像過程注意事項，消除患者的緊張情緒，掃描前12小時內不服用會導致心率增快的食物，掃描前4小時禁食。應提前半小時進入檢查室靜坐穩定心率。

2.1.3 控制心率。心率大于80次/min的患者，檢查前由臨床專科醫生用藥物（倍他樂克）控制在50～70次/min，造影過程中心率力求達到60次/min。

2.1.4 患者呼吸訓練。一般要求屏氣15～20s。對患者采取人機對話的方式進行屏氣訓練，以求心率穩定，在定位像掃描、測定峰值時掃描、CTA冠脈成像掃描時呼吸相體位的一致性。

2.1.5 帶藥。倍他樂克25～50mg，硝酸甘油0.5mg，優維顯100mL，生理鹽100mL。部分學者[2]主張患者在掃描前舌下含服硝酸甘油，以擴張冠狀動脈增加血流量達到提高圖像質量的效果。

2.1.6 正確放置心電監護儀電極。

2.1.7 肘正中靜脈留置針。

2.2 冠狀動脈造影成像

2.2.1 掃描體位及掃描參數的設置（見表1）。取胸部掃描常規體位擺位作定位，按患者不同的情況而定掃描范圍。冠狀動脈成像：隆突下1cm 至心臟膈面下方；搭橋術后：鎖骨下緣至心臟膈面下方；胸痛三聯征：主動脈弓至心臟膈面下方。

表1 掃描參數的設置

2.2.2 CTA冠狀動脈成像。先做胸部正位定位像，再經肘正中靜脈（搭救橋術后者在橋血管對側）以3.5mL/s的速度注射優維顯350mg/mL 10mL,延遲5s后，在升主動脈中段水平取一層面，以間隔1s進行15次掃描。然后以所獲圖像上降主動脈血管腔內某一點為興趣區，測量其時間-密度曲線，將到達曲線峰值點的時間作為冠狀動脈CT掃描的延遲時間。

冠狀動脈三維成像CT掃描范圍為氣管隆突下1cm 至心臟膈面下方2cm，造影劑注射量根據患者的體重以及掃描參數的不同注射優維顯350mg/mL 70～100mL，生理鹽水50mL，流率為3～5 mL/s 。啟動掃描程序如前述，由時間密度曲線的峰值點決定。掃描中患者于正常吸氣后屏氣。運用回顧性心電門控數據采集，雙扇區重建算法。30例患者的掃描后原始數據分別在R波的50%、60%、70%的相位窗上進行橫斷面CT圖像重建并傳送到后處理工作站，在不同的相位窗上對冠狀動脈主要血管分支進行最大密度投影、二維曲面重建和容積重建處理，選取最佳質量圖像用于血管腔的評價。

評價冠狀動脈的狹窄程度時，選取血管某一段兩端相對正常的管腔直徑值作為參照值，對冠狀動脈管腔內徑的狀況計算出百分比，進行定量分析。現常用的分級法，冠狀動脈內徑減少＜50%為正常或輕度狹窄，≥50% 但＜75% 為中度狹窄，＞75%為高度狹窄。

3 結果

30例患者中，8例為心導管術后隨訪者；診斷為不同程度冠脈狹窄和有粥樣病變的有17例；1例解剖結構異常（右冠動脈開口于主動脈左竇）；1例主動脈瘤；3例未見明顯異常。全部受檢者中26例（約86.67%）冠狀動脈內徑≥2mm的部分顯影良好，包括左、右冠狀動脈主干，右側冠狀動脈中、遠段，左前降支的近、中、遠段，左回旋支的近旋、遠段和鈍緣支。另有4例患者的部分血管影欠佳，或未顯影，包括1例右冠狀動脈的中、遠段，1例左前降支的中遠段， 2例左回旋支的遠段及緣支。根據美國心臟協會冠狀動脈節段分段方法，30例患者應有450個節段，共評價了416個節段冠脈血管（由于解剖變異，直徑小于1.5 mm及遠中段閉鎖等原因有34個節段未被評價）。按圖像質量（清晰度及有無偽影）進行分級（1～4級）評分：1級：無偽影，圖像清晰完美；266個，占63.9 %。2級：少量偽影，圖像有較高的診斷價值；76個，占18.3%。3級：中等程度的偽影，圖像仍可接受，有診斷價值；50個，占12% 。4級：有明顯偽影，不具診斷價值；24個，占5.8 %。所有能夠顯示的血管圖像中，26例以心動周期的R波后70%的相位窗上顯示最佳。2例在60%的相位窗上顯示最佳，2例在50%的相位窗上顯示最佳。所占比例率分別為86.6% 、6.7%、6.7% 。

在可診斷的26例冠狀動脈成像重建圖像中，發現50%的輕度狹窄20處，50～75%的中度狹窄有6處，＞75%的高度狹窄有3處。在另4例有部份血管未顯影或顯影不良的患者中，能診斷的輕度狹窄有4處，中度狹窄有3處。26例中共發現軟、硬斑塊45處。30例被檢者中，有9例另行DSA檢查，其診斷結果與CTA冠狀動脈成像基本一致。DSA能清晰顯示冠狀動脈遠端分支血管，而CTA成像有2例鈍緣支顯像欠佳。在CTA檢查發現一處軟斑塊，DSA不能清楚顯示。

王照謙等[3]報導CT圖像能夠滿足管腔評價者達86%，通過與導管法造影對照，16層CT顯示中度及以上狹窄的敏感度和特異度分別為87.5%和97.2%，陽性和陰性預測值分別為82.4%和98.1%。而Nieman等[4]報導，則認為對中度和中度以上狹窄的敏感度和特異度可達到95%和86%，陽性和陰性預測值分別為80%和97%。隨機收集的我院近期30例16排冠狀動脈造影成像，有26例的圖像達到管腔評價的要求，基本與王照謙等報導的86%相合。

4 小結

CTA冠狀動脈優質成像的前提是完善冠狀動脈造影前的準備工作，心率的控制、呼吸訓練以及心電監護的準確性往往成為冠脈成像的成敗因素。針對患者的不同病情合理設置各種參數是冠脈能否優質成像的基礎。我們在冠脈成像中，對心率穩定的患者采用0.625mm的層厚掃描這樣可以提供較高的空間分辨率，更加利于冠脈血管的優質成像。但掃描時間為20s，造影劑的量相應有所增加。對心率相對不穩定的老年人采用1.25mm的層厚掃描，掃描時間為10s，從而提高時間分辨率，提高了檢查的成功率同時造影劑的用量有所減少。CTA冠狀動脈成像的關鍵是做好圖像后處理，心電圖上的70%R-R間期，心臟處于舒張期，心肌和心瓣膜相對處于靜止期， 冠狀動脈的充盈達到最佳。我們將70%R-R間期重建圖像重點觀察，并多期相重建成像，作為診斷的相互依據。充分運用各種軟件功能，VR、MIP顯示冠狀動脈清晰，三維圖像可任意角度旋轉，清楚顯示冠狀動脈與心臟之間的空間關系；MPR可顯示血管壁有無鈣化、狹窄點的空間關系；CPR可將彎曲的冠狀動脈拉直，顯示更直觀，精確地對冠脈血管進行測量，力爭做出準確的評價。

獲得高質量MSCT冠脈成像的影像資料是做出準確診斷的前提，圖像質量優劣直接影響觀察者評價冠狀動脈狹窄程度的準確性。影響MSCT冠脈成像質量的主要因素是：① 冠狀動脈的運動：運動導致CT圖像質量下降有時難以避免，可用控制患者心率的方法以及選擇適當的重建相位窗來解決。掃描過程中心率快會使心舒期減短，超過MSCT時間分辨力限度，就會產生運動偽影，偽影引起圖像質量下降，故16層MSCT掃描時用藥將患者心率控制在65次/min以下尤其重要。② 心律不齊：導致冠狀動脈在CT數據采集過程中的位置不一致，血管呈階梯樣鋸齒樣偽影。③冠狀動脈鈣化：鈣化斑的遮蓋妨礙對管腔的真實觀察與計算，甚至導致圖像不能滿足對冠脈細小分支管腔的評價。有文獻[5]報道冠狀動脈鈣化積分超過600分者不適合進行MSCT冠脈成像檢查。

本文30例冠脈成像中有4例不能對管腔做出精確的評價，其中2例是70歲的老人，心肺功能欠佳，運動偽影導致冠狀動脈小分支血管成像欠佳，另2例為血管壁的鈣化等多種原因導致圖像質量的不佳，不能對管腔做出精確的評價。

16層CT冠狀動脈CTA能滿意顯示冠脈主干及分支，且可定量分析，滿足冠狀動脈狹窄介入治療的篩選需要，MSCT冠狀動脈CTA在評價冠狀動脈管腔的同時，還能顯示管壁粥樣硬化病灶，能對粥樣硬化斑塊成份和血管重構行為進行評價，對處于臨床前期的動脈粥樣硬化病變，尤其是對易損斑塊的診斷引起廣泛的關注。MSCT冠狀動脈成像能清晰顯示各種冠狀動脈畸形和解剖變異，能替代DSA對冠狀動脈內支架及冠狀動脈搭橋術后的隨訪。

MSCT冠脈成像為簡單、安全、無創傷性的檢查，提高了檢查冠狀動脈病變的普及率，觀察冠脈鈣化及軟斑塊能對冠脈病變做出準確的定性定量分析，從而提高診斷治療水平，因此，MSCT正逐漸成為一種深受臨床關注的影像學檢查手段來確診CHD病變。

[1]吳兆蘇,姚崇華,趙東,等.我國多省市心血管病趨勢及決定因素的人群監測(中國MON ICA 方案)Ⅰ.發病率和死亡檢測結果[J].中華心血管病雜志,1997,25(1):6-11.

[2]Kopp AF,Schroeder S,Kuettner A,et al. Non-invasive coronary angiography with high resolution multiderec-tor-row computed tomography: results in 102 patients [J].European Heart Journal,2002,23(21):1714-1725.

[3]王照謙,等.多層螺旋CT冠狀動脈成像的初步臨床應用[J].中國臨床醫學雜志,2003,14 (3):177.

[4]Nieman K,Cadenartir F,Lemos PA,et al. Reliable noninvasive,coronary angiography With fast sudmillmeter multislice spirai computed tomography[J].Circulation,2002,106:2051-2054.

[5]Cademartiri F, Mollet NR, Lemos PA,et al.Impact of coronary calcium score on diagnostic accuracy for the detection of significant coronary stenosis with multislice computed tomography [J].The American Journal of Cardiology,2005,95(10):1225-1227.