胸腔鏡輔助下前路小切口手術治療胸腰椎爆裂骨折體會

張金明 劉曉嵐 唐建華 豆賁 吳海龍

從Mack等[1]于1993年首次報道利用電視胸腔鏡手術(videoassisted thoracoscopic surgery,VATS)治療脊柱疾病及損傷以來。以及人們早期經尸體及動物實驗研究積累了應用胸腔鏡技術的經驗[2-3]。胸腔鏡輔助下的脊柱前路手術技術獲得迅猛發展。我科自2006年2月～2009年7月,使用胸腔鏡輔助小切口單肺通氣前路減壓、植骨、內固定術治療胸椎爆裂骨折11例,取得良好效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11例，男7例,女4例,年齡23～62歲,平均33歲。致傷因素:高處墜落傷7例，車禍2例，砸壓傷2例，均為單一椎體爆裂骨折；胸11骨折4例，胸12骨折5例，腰1骨折2例(壓縮并爆裂性骨折2例、合并肋骨骨折1例、合并血氣胸1例)，術前神經功能按Frankel分級[4]:B級2例,C級4例,D級5例。受傷至手術時間為3～8天,平均4天。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉和體位 雙腔氣管插管全身麻醉,本組T11傷椎經胸入路選擇單肺通氣使術側肺萎縮,單肺通氣時采用每1h對萎陷的肺組織通氣5～10min。T12及L1傷椎胸膜外腹膜后入路?；颊邆扰P位,經胸入路取左側入路，經胸膜外腹膜后取右側臥位。術側上肢上舉、肘關節屈曲懸吊固定、腋下墊圓枕。建立通道，根據病椎位置不同，所做的操作切口，光源切口，抽吸切口有所不同，做一長約4～6cm的操作切口，一長約1.5cm的抽吸切口，一長約1.5cm的光源切口。

1.2.2 手術經過 T12～L1節段骨折者采用胸腔鏡輔助下胸膜外腹膜后途徑?；颊哂覀扰P位，抬高腰橋，在骨折椎體相應腹壁投影區做一長約4～6cm的斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織，胸腔鏡指引下切開腹外斜肌腱膜，分離腹內斜肌、腹橫肌至腹膜，將腹膜向腹側鈍性分離并推開。經胸腔鏡觀察腹膜后間隙充分顯露后，沿該切口放置牽開器，在小切口下方3cm腋前線處做一1cm切口，插入1cm套管固定腔鏡通道。切開膈肌腳，工作通道以雙向寬拉鉤維持，游離傷椎及相鄰上下椎體表面節段血管，雙重結扎后切斷，充分顯露傷椎；T12骨折需顯露T11椎體者向前上方推開胸膜，顯露并去除第11肋骨頭，松解肋橫突關節，向上牽開第11肋；T11骨折采用經胸手術入路，在第8、9肋間隙腋前線做光源切口，置入胸腔鏡光源，連接成像系統，在T11椎體腋中線體表投影處作長4～6cm操作切口，微型撐開器撐開，胸腔鏡下雙重結扎節段血管。充分暴露椎體和椎間盤，切除上下位椎間盤，行骨折椎體次全切除，去除椎管內碎骨塊至脊髓徹底減壓，通過背側體外按壓、應用長臂椎體間撐開器或椎體螺釘撐開器，完成后凸畸形矯正和椎間高度恢復。在手術同側取髂骨或用切除的傷椎松質骨填充鈦網，胸腔鏡監視下通過腹壁小切口將移植骨塊或鈦網嵌入椎體間，釘棒或釘板前路椎體內固定，經胸腔入路或術中有胸膜破裂的患者放置胸腔閉式引流，無胸膜破裂者常規放置切口引流。如圖1～6。

1.2.3 術后處理 術后引流引流出液體量平均約300ml，為淡紅色血性液體,平均拔除引流管時間為1.5d。傷口拆線時間為術后10d。

2 結果

手術時間200～260min,平均220min;術中出血600～1000mL,平均700mL;術后住院7～12d,平均10d;全部病例切口均Ⅰ期愈合,隨訪3個月～3年,平均隨訪10個月,經X線、CT或MRI檢查,脊柱生理弧度基本恢復正常,內固定可靠,椎管減壓徹底,椎體間植骨均骨性愈合。神經功能11例均有不同程度恢復,其中B級→C級1例,C級→D級3例,D級→E級5例,B級→D級1例,C級→E級1例。未出現Grupp等[5]報道的并發癥。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱最常見的損傷類型，多為高能量損傷所致,該類骨折對脊柱骨性結構破壞性大(一般涉及脊柱三柱穩定性)，常伴有脊髓受損，因此該部位骨折需要積極治療。常規胸腰段脊柱前路手術可以進行徹底脊髓腹側減壓、恢復椎管形態容積和重建脊柱穩定性(前中柱)成為治療胸腰椎爆裂性骨折有效方法。傳統胸腰椎爆裂性骨折前路手術創傷大、并發癥多、術后恢復慢，而胸腔鏡技術的發展為其提供了新的微創解決方案。Kim[6]通過胸腔鏡輔助經隔肌完成胸腰椎骨折前路手術212例，經平均3.9年隨訪獲得90%的脊柱曲度維持和骨融合。但完全胸腔鏡下鎖孔技術學習曲線長、設備、技術要求高、鎖孔工作通道操作空間受限[7],不利于其臨床推廣。池永龍等[8]應用胸腔鏡輔助小切口治療胸椎疾病克服了鎖孔技術學習曲線長、鎖孔工作通道操作空間受限的難題。而且更為實用。

圖1、2 為術前片。

圖3、4 為術中片。

圖5、6 為術后復查片。

胸腔鏡輔助小切口的優缺點：VATS技術與傳統開胸手術相比的優勢在于:①手術視野清晰,避免為顯露術野而較多損傷組織(血管、神經、肋骨)，從而減少出血量、減輕術后傷口疼痛、減少手術并發癥、減少住院時間及醫療費用[9-10]。②胸腔鏡輔助小切口技術兼具備內鏡手術的微創優勢和開放手術的操作便利,可較方便、快捷地達到徹底減壓和獲可靠的內固定重建[11]。③皮膚切口較傳統開胸手術小，從美容角度講更符合現代人的需要。綜合以上一些優勢,作者傾向于選擇應用胸腔鏡進行脊柱前路手術。VATS技術的缺陷[9]：與開胸手術不同,外科醫師在進行手術操作時,必須借助監視器;在監視器的指引下達到病變部位,只有避免尖銳器械的滑動,才能確保手術的安全性。另外是操作中血管損傷和廣泛創面滲血，導致手術時間延長或轉為開放手術。

本組病例分別在腔鏡指引下行經胸膜外腹膜后入路和經胸入路。作者術中體會：術中視野清晰,為全體手術組成員提供清晰的手術操作視野, 避免為顯露術野或術野不清而較多損傷組織(血管、神經、肋骨)；術視野清晰保證術中減壓充分徹底；術者的操作熟練程度很重要，操作熟練能減少術中的失誤,縮短手術時間,降低手術創傷；助手與術者的密切配合也很重要，助手極時調整鏡頭角度為術者提供清晰術野保證手術的順利進行，提高手術操作效率；切口位置的選擇對于術者鏡下操作十分重要，合適的位置有利于鏡下操作。本組T11 1例因當時鏡頭切口靠上，給術中帶來諸多不便，后改變切口位置；在胸腔鏡監視器的指引下達到病變部位器械易滑動容易損傷組織器官或操作中血管損傷及創面滲血較多致手術時間延長。術中減壓后植入填滿自體骨的肽網，因切口小植入肽網與正常椎體間抱緊器不能經小切口到椎體位置抱緊上下椎體。

VATS輔助小切口手術與傳統開胸手術手術并發癥相似,主要有: 肺不張、暫時性肋間神經痛、氣胸、血胸、乳糜胸、肺炎、胸腔或縱隔血管損傷、內臟結構損傷(如肺損傷)、神經并發癥、脊柱不穩、心律失常、金屬材料相關并發癥等[8]。呂國華等[12]研究認為最常見的并發癥是暫時性肋間神經痛和肺不張。本組中無上述并發癥作者認為可能與病例數不多、術前準備充分、術中仔細操作，術后精心護理有關。嚴格的手術適應證,熟練的操作技術,充分的病情評估及良好的術前準備,可有效地預防和處理圍手術期并發癥,使并發癥的發生及危害降到最低?？傊?，通過實踐證明胸腔鏡輔助下小切口胸腰椎前柱重建的技術是比較安全的，是治療胸腰段脊柱爆裂骨折的一種較好方法,在臨床上應廣泛推廣應用。

[1]Mackmj,Reganj J,Boechkowp,et al.Application of thoracoscopy for diweases of the spine[J].Ann Thorac Surg,1993,56:736-738.

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[7]呂國華.如何克服標準"鎖孔"胸腔鏡下脊柱外科技術存在的不足?[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(5):329-330.

[8]池永龍,徐華梓,毛方敏,等.擴大操作口電視輔助內窺鏡下脊柱前路手術的探討(附14例報告)[J].中國脊柱脊髓雜志,1998,8(6):311-314.

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[11]廖勇,許建榮,韋鳴.電視胸腔鏡輔助小切口前入路行胸椎結核病灶清除術[J].微創醫學,2007,2(3):186-187.

[12]呂國華,王冰,馬澤民,等.胸腔鏡與開胸脊柱前路手術的比較研究[J].中華骨科雜志,2004,24:104-107.