經顱多普勒超聲在腦動脈血管狹窄(或閉塞)中的應用和不足

馮茂勝 李愛靜 田冬梅

1 經顱多普勒(transcranial Doppler,TCD)的歷史與現狀

經顱多普勒于上個世紀80年代由挪威學者Aaslid率先研制，其工作原理是使用較低的發射頻率和脈沖波探頭，通過顱骨骨質薄弱處探查顱內血管，獲取顱內血管血流動力學信息。經顱多普勒最初的應用主要用來檢測蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣，繼而在診斷腦供血血管狹窄或閉塞、判斷側支循環、觀察腦死亡、微栓子監測等方面發揮了越來越大的作用。

2 腦動脈狹窄(或閉塞)的診斷

動脈狹窄(或閉塞)是指動脈粥樣硬化、血管炎等各種原因造成的動脈管徑縮小直至血流不再能夠通過。健康人群中約2.9%～7%的人有顱內血管狹窄[1-2]，短暫性腦缺血(TIA)的患者50%～60%有明顯的腦血管狹窄[3]，缺血性腦血管病患者顱內腦動脈狹窄發生率可高達80.7%[4]。歐美以顱外動脈狹窄為主，而亞洲人群中以顱內腦動脈狹窄為主[5]。血管管腔狹窄50%以上時才引起血流速度的增加，狹窄70%以上時血流速度明顯增加，此時TCD的陽性率在95%以上，如狹窄超過80%時可以有側支循環建立[6]，顱內側支循環建立以Willis環的前交通動脈和后交通動脈開放為主,顱外可通過頸外動脈-眼動脈-頸內動脈途徑及頸外-椎動脈途徑代償，合并顱內血管狹窄可以使代償通路的開放受到影響，TCD對頸內動脈閉塞患者顱內側支循環形成的判斷有良好的敏感性和特異性[7]。

血流在狹窄部位高速通過時，在TCD上可以表現為高流速或伴有頻譜及聲頻異常圖像。無論輕度、中重度血管狹窄，采用不同的流速標準所獲得的TCD檢測結果與血管造影比較，其敏感性和特征性均不同。通常，TCD檢測出血流速度的結果判定為輕度血管狹窄時，腦血管造影不一定有明顯異常，只有在中重度狹窄時候(血管內徑減少大于50%時)，TCD與其結果相符[8]。TCD對診斷顱內和頸部嚴重狹窄血管如大腦中動脈、頸內動脈近端和遠端,以及鎖骨下動脈狹窄診斷的可靠性較高，不易與其他疾病相混淆,可作為DSA檢查的篩選手段。

國內幾家著名醫院對于各動脈血管狹窄(或閉塞)的診斷標準略有差異，華揚、高山等[9]在《經顱多普勒超聲操作規范及診斷標準指南》一文中提出顱內血管狹窄診斷標準(40歲以上，狹窄＞50%)為國內廣泛采用。見表1。

北京協和醫院診斷血管閉塞的標準是：主要血管MCA、ICA或CCA信號消失，附近血管信號存在，遠端血管血流減慢，脈動指數降低，波形圓鈍；一定有側支循環形成[5]。

美國神經病學學會統計結果顯示：TCD對前循環的敏感度為70%～90%，特異性90%～95%；后循環敏感度50%～80%，特異性為80%～96%，前循環的敏感性和特異性均高于后循環。檢測顱內動脈狹窄的發生率以MCA為最高[10],其次為TICA和ACA，劉俊艷等[11]通過與MRA比較,認為TCD診斷MCA狹窄的最佳速度值為收縮期流速在140cm/s,以此速度值診斷MCA狹窄的相應特異性和敏感性分別為82.7%、91.4%。而流速140cm/s和180cm/s為區分MCA不同程度狹窄的最佳速度分界值。

單純血流速度雖然重要，但更重要的是要結合相鄰血管表現，以及頻譜聲頻改變和階段性血流速度改變綜合判斷狹窄程度和責任血管。

表1 顱內血管狹窄診斷標準

3 經顱多普勒診斷腦動脈狹窄與DSA及MRA的對比

DSA是診斷血管狹窄的金標準。黃一寧等[6]曾比較了120例患者TCD和DSA的檢查結果，分析了771條血管，發現TCD診斷顱內外腦動脈狹窄的敏感性是86%，特異性達98%，假陽性8%和假陰性3%。其中對于MCA、ICA、TICA和鎖骨下動脈的診斷準確率最高，對ACA和PCA的閉塞診斷準確率比較差。部分病例在DSA顯示閉塞性病變時，TCD仍可探及高速血流，這可能是因為血流太細導致造影劑顯影不足，血流速度和血管狹窄的程度不是直線關系。因此，靠血流速度判斷血管管腔狹窄程度并不可靠，DSA雖為診斷血管狹窄的金標準，但也有不足之處，血管狹窄的確認和成像的投影角度有關，不同角度對狹窄的程度認定不同，動脈重度狹窄后，DSA不能顯示血管遠端情況，且DSA為有創性檢查，動脈插管易導致血管痙攣、斑塊脫落和血管損傷。

磁共振血管成像(MRA)對血液流動非常敏感，它的成像是基于對流動血液與靜止腦組織信號差異而得到的,MRA檢測大腦動脈環血管的結果和DSA比較，其敏感性和特異性均超過88%，尤其是對MCA狹窄的診斷和DSA比較，其敏感性可達88.3%～100%，特異性達94.8～96.8[5]，TCD和MRA的診斷符合率達到92.8%[12]。MRA存在普及率低、價格昂貴、部分患者有檢查禁忌癥等缺點。在診斷無癥狀性MCA狹窄以及狹窄程度評估方面,TCD與MRA之間有良好的相關性。

TCD與DSA、MRA等無法相互替代，互相補充更能發揮其臨床應用價值。MRA和DSA均不可能用于大規模的篩查或隨訪。與之相反，TCD普及率高，具有無創、方便、經濟、可動態或反復監測等優點，可獲得準確的血流參數，但TCD難以準確定位狹窄部位,其中一個重要的原因即是檢查時使用的取樣容積大，局限病變易表現為全程血流速度異常，所以行狹窄定位時，取樣容積越小越好。TCD結果分析必需考慮所有腦動脈血流的變化，結合臨床實際，運用解剖和生理學的知識對各種血流現象進行解釋，如有必要建議患者行TCD隨診或采用其它影像學手段予以檢查。

4 TCD對血管狹窄診斷的意義

TCD可以早期發現狹窄血管的部位和評估狹窄血管的長度，可以用于健康人群的普查和腦血管病臨床常規檢查，以篩選出適合病例進一步檢查或進行介入治療。早期發現血管狹窄病人可以早期干預，早期治療，降低缺血性腦病的發生，提醒臨床醫生更有目的地進行血管病高危因素檢查，并采取相應治療,敦促病人改變不良生活習慣,在病人發生TIA或腦梗塞時能有的放矢，這一點對于年輕患者尤其重要。對缺血性腦血管病治療方案的選擇、預后判斷和隨訪有很好的指導作用。

5 經顱多普勒在監測動脈狹窄中的優勢與不足

經顱多普勒可以觀察顱內外動脈的血流速度、頻譜形態及脈動指數等血流動力學變化。可以在床邊使用，方便臨床醫護人員以及患者。檢測過程無創，病人沒有痛苦感，易于被病人接受。可以反復檢測或者長時檢測。但是缺點是只能展示大腦中動脈等部分較大的血管，對小血管無能為力。某些受檢者骨窗鈣化，導致不能通過顳窗檢出血流信號。其中老年人檢出率低于青年人，尤其老年女性檢出率較低。

需要指出的是，經顱多普勒的探測過程屬于盲測，對操作者技術要求較高，有賴于操作者的識別和探查能力，不同的操作者可能得出不同的結論。要求操作者具有相當的經驗，才能獲得可靠的臨床診斷信息。因此，我們強調對腦血管解剖的熟悉和耐心細致的探查是提高TCD準確性的關鍵。

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