高血壓腦出血血腫清除術后再出血15例的臨床分析和改進

孫華北

高血壓腦出血在我國發病率較高，是嚴重威脅人民群眾生命安全的神經系統疾患。外科救治的主要手段是靜脈全身麻醉下開顱血腫清除，但是術后再出血發生率仍較高，降低高血壓腦出血血腫清除術后再出血率，是每一個神經外科醫生的追求。我科和麻醉科、重癥醫學科同仁一道對既往再出血的病例進行分析總結，采取措施改進麻醉復蘇過程和手術后早期管理。現將我們對高血壓腦出血血腫清除術后再出血的臨床分析和控制報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2007年12月開顱血腫清除治療各類高血壓腦出血153例。男92例，女61例。年齡35～76歲，平均55.9歲。發病至手術時間2h～2d,平均4.8h。根據《王忠誠神經外科學》意識狀況分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級19例，Ⅲ級57例，Ⅳ級66例，Ⅴ級2例。腦疝61例。血腫部位：殼核基底節區107例，皮層26例，丘腦11例，小腦9例。血腫量根據多田氏公式計算，15～150ml，平均73ml。診斷：有明確高血壓病史的138例，其余15例主要依據血腫影像特點和手術中所見動脈粥樣硬化判定。

1.2 手術方法 均在靜脈全身麻醉下開顱清除血腫，直切口小骨窗86例，骨瓣開顱58例、枕骨窗開顱9例，根據情況去骨瓣減壓或者顳肌下減壓或者后顱凹減壓。有梗阻性腦積水的開顱前先行側腦室前角穿刺外引流。麻醉方法：麻醉誘導和維持均使用丙泊酚和咪唑安定鎮靜，芬太尼或瑞芬太尼鎮痛，阿曲庫銨、維庫溴銨或者泮庫溴銨骨骼肌松弛。手術中注意事項：血腫的清除與止血都在直視下進行，主要是依靠吸引器輕柔地抽吸和間斷用等滲鹽水沖洗，將血凝塊清除，或者是用取瘤鉗將松動的血塊取出，血腫清除過程中遇到周圍腦組織的小血管有活動性出血時用雙極電凝止血，對于血腫壁已粘連很緊的小血塊不勉強吸除，止血可靠，在血腫完全清除或者大部清除后，以生理鹽水沖洗血腫腔無任何活動性出血，沖洗液為清液，然后在血腫壁覆蓋速即紗止血紗或者明膠海綿。止血完成后讓麻醉適當升高血壓達到160～170/90～100mmHg的水平維持10分鐘以上不出血才關顱，常規放置引流管。在關顱時麻醉復蘇前靜脈滴注或泵入硝酸甘油降壓，常規麻醉復蘇，停用肌松藥，適量鎮痛，使用咪唑安定鎮靜，自主呼吸好有拔管指征者拔除氣管導管。呼吸弱者帶氣管導管回病房。術后常規靜脈或口服降壓藥物，有導管者應用咪唑安定鎮靜。

1.3 術后再出血的診斷及處理 ①手術關顱后出手術室前主要依據病人引流管引出液顏色及引流速度的變化、減壓窗的壓力變化、瞳孔變化以及病人的意識沒有達到預期的結果判斷。能確定再出血的直接再次手術，不能確定的復查頭顱CT。②在重癥醫學科或病房則嚴密監測骨窗壓力、引流管引流液性狀、意識、瞳孔、血壓變化，出現骨窗壓力增高、引流管引出液顏色變紅變濃呈全血樣改變、意識情況變差、瞳孔改變、血壓升高難以解釋等情況立即行CT檢查證實；③手術后次日常規CT復查。該組病人再出血15例，再出血率9.8%。血腫量20～120ml，手術11例，保守治療2例，2例需手術但放棄治療自動出院。

1.4 再出血的病例特點 麻醉復蘇后出手術室前再出血5例，術后6h內再出血4例，術后6～12h再出血3例，術后12h之后共3例。

1.5 根據回顧資料分析做出的改進 采取以下方案盡量減少麻醉復蘇過程中和手術后早期血壓升高的幾率和降低血壓升高的峰值。①病人術前意識狀況較好(Ⅰ級)的繼續鎮痛延長丙泊酚鎮靜的情況下拔管，不使血壓波動過劇。②病人高血壓病程較長、術前意識狀態Ⅱ級～Ⅲ級的、血壓明顯升高的停用肌松藥繼續使用丙泊酚和咪唑安定維持鎮靜狀態保留氣管導管回重癥監護室，必要時呼吸機輔助呼吸，輔以硝酸甘油靜脈泵入，每3h減丙泊酚10%，咪唑安定量不變，維持12h以上，逐步撤除鎮靜藥并在盡量無嗆咳的狀態下拔除氣管導管；術中發現動脈硬化明顯止血困難的適當延長鎮靜時間；不能拔管的麻醉狀態下氣管切開。③術前Ⅳ級或伴腦疝病人估計術后昏迷時間較長且呼吸道可能不暢者，手術結束后即在全麻下氣管切開。如果當時未能進行氣管切開其后任何時候氣管切開都在全麻下進行。

表1 再出血病人和其他病人血壓等因素比較

2 結果

2008年后至今靜脈全麻下行高血壓腦出血開顱血腫清除術148例，平均年齡、出血部位和病情分級與之前的196例無明顯差異。麻醉復蘇過程中峰值血壓SBP/DBP均較以前下降17mmHg左右，再出血8例，再出血發生率5.4%，較之前的9.8%明顯下降。見表1。

3 討論

3.1 高血壓腦出血術后再出血的原因目前多數學者一致認為主要與以下因素有關：①術中因素止血不可靠[1]；②術后因素血壓波動驟然升高是重要因素[2]，導致血壓升高有多種原因：麻醉復蘇過程中疼痛、氣管導管刺激、嗆咳，術后疼痛、便秘、尿潴留、氣道梗阻、氣管插管的刺激等等[3-6]；③術后顱內壓改變壓力差增大也是導致顱內再出血的危險因素[7]；④病理基礎為高血壓病人腦動脈末梢上有許多粟粒狀微型動脈瘤[8]，動脈瘤在血壓突然升高時可破裂出血，開顱手術僅清除了腦內血腫，其病理基礎并未消除。所以除了術中止血技巧外，術后血壓的控制成為術后是否再出血的關鍵。

3.2 我院2004年～2007年在開顱血腫清除治療高血壓腦出血時已經注意術中完善止血、關顱后應用降壓藥、麻醉復蘇過程中鎮痛并應用咪唑安定鎮靜減少導管刺激、術后控制血壓、鎮靜、保持呼吸道通暢等，但是仍然有較高的再出血率。經過回顧性調查，發現出血較多發生在麻醉復蘇過程后、手術結束后12h內，且再出血前病人血壓都有較明顯的升高，明顯高于未再出血組。另外再出血病人的術前最高血壓平均值、術中最低血壓平均值、復蘇過程中最高血壓平均值的差距明顯大于未再出血組。我們考慮麻醉復蘇過程中血壓升高的原因可能不單純與病人基礎血壓、疼痛刺激和導管刺激有關，還應考慮別的原因，靜脈全麻藥主要為鎮痛、鎮靜、肌松三類，復習文獻《現代麻醉學》[9]，常用鎮痛藥芬太尼、瑞芬太尼，鎮靜藥丙泊酚、咪唑安定，肌松藥阿曲庫銨、維庫溴銨等，這些藥物因為其優越性而首選。麻醉過程中芬太尼、咪唑安定對血壓影響不明顯，瑞芬太尼可使血壓下降20%，肌松藥因為肌松靜脈血管擴張中心靜脈壓下降可使血壓下降，部分肌松藥有組胺釋放作用導致血壓下降，丙泊酚由于直接心肌抑制和擴張外周血管對心血管系統有明顯的抑制，可使動脈壓顯著下降，且呈劑量與血藥濃度依賴性，可下降動脈壓25%～40%。所以麻醉誘導過程中麻醉藥綜合作用使血壓顯著下降，手術過程中血腫清除顱內壓下降又可使血壓下降，可以推斷麻醉復蘇過程中停用麻醉藥血壓肯定升高，特別是幾種影響血壓的藥物同時停用血壓升高更明顯，血壓波動大。對于普通病人，這種情況可能影響不大，但是對于高血壓病人由于他們的動脈硬化收縮舒張功能差，同時停用麻醉藥可導致血壓較大幅度波動。這些藥物中丙泊酚對血壓影響最大。此后我們在麻醉復蘇過程中采用了分步停麻醉藥、術后繼續丙泊酚鎮靜逐步減量停藥的辦法。丙泊酚屬快效、短效鎮靜藥，即使長時間給藥停藥后也能迅速清醒，不影響意識狀態的觀察，有腦保護作用。

3.3 2008年后再出血率下降推測與以下方面有關：①麻醉復蘇過程中逐步撤除對血壓有影響的麻醉藥物，血壓波動小；繼續鎮痛、鎮靜可以減少疼痛和氣管導管刺激引起的血壓波動；麻醉狀態下氣管切開可以避免劇烈嗆咳引起血壓驟然升高。②術后保留氣管導管或者氣管切開可以保持呼吸道通暢，改善缺氧狀態，降低顱內壓、血壓。③術后丙泊酚逐步減量可以使血壓平穩回升并且允許其他降壓藥接替降壓，不至于血壓驟升。④維持丙泊酚和咪唑安定的使用可以減少氣管導管的刺激，有利于血壓維持，尤其是丙泊酚對喉反射有一定程度的抑制。⑤腦出血病人血腫清除術后由于顱壓下降、術野動脈血管周圍的壓力填塞效應消失和凝血塊形成不結實，一旦血壓較大幅度波動微小動脈瘤可由于血管內外壓力差過大引起再出血，而保持鎮靜狀態血壓平穩可以防止早期再出血，并且當度過術后24h由于腦水腫高峰的到來和凝血完善以及明膠海綿的壓迫作用可以使血壓波動的致出血作用下降。⑥血腫清除術后很多病人顱內壓下降明顯，顱內空間增大，加之病人年齡較大，很多人發病前有腦萎縮，劇烈的搖頭或者體位變動可能引起硬膜下血腫，適當的鎮靜可以避免病人劇烈咳嗽及搖頭導致的腦組織晃動血管牽拉移位導致的出血。⑦很多腦出血病人術后疼痛無法表達，可以出現煩躁，躁動；丙泊酚還有鎮痛作用可以減輕疼痛刺激，起到降低血壓的作用。

3.4 丙泊酚和咪唑安定有呼吸抑制作用，使用時要注意監測呼吸、氧飽和度、動脈血氧分壓，并且常需要使用呼吸機輔助呼吸。但使用呼吸機可以減少病人做功，減少耗氧。

[1]段國升,朱誠.神經外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社,2008:312.

[2]史玉泉.實用神經病學[M].2版.上海:上海科學技術出版社,1994:1090-1096.

[3]韓振亞,孫華北,陳召廷.高血壓腦出血術后早期再出血[J].徐州醫學院學報,2002,22(5):425-426.

[4]潘昕,吳筱娟,王美華.高血壓腦出血手術后的監護與治療[J].徐州醫學院學報,2002,22(1):57-58.

[5]趙向南,劉建平,李光亮.高血壓腦出血術后再出血臨床分析[J].河南外科學雜志,2006,12(5):33-34.

[6]戚建國,高血壓腦出血術后再出血原因及預防措施[J].中國醫療前沿,2008,3(15):17-18.

[7]高曉蘭,胡長海,楊卿,等.高血壓腦出血再出血的危險因素分析[J].中華神經外科雜志,2007,23(7):572-575.

[8]劉承基,腦血管病的外科治療[M].南京:江蘇科學技術出版社,1987:243—245.

[9]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2006:37,481-487,500-502,522-525,569-589,936-947.