2007～2008年某院住院初治肺結核耐藥情況調查分析

汪菊萍，劉原杰，吳 迪

(重慶市公共衛生醫療救治中心 400039)

近年來，常遇到一些雖規律治療但效果不佳且又因痰菌陰性而無法獲得藥敏結果的患者;即使以后培養是陽性，但明確耐藥譜所需時間較長，有報道指出該項檢查用時高達50～60 d[1]。為有效治療上述病例，很好地控制肺結核患者的傳染性，作者自2007年12月至2008年12月對本院住院初治肺結核患者藥敏結果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶市公共衛生醫療救治中心2007年12月至2008年12月住院治療肺結核患者102例。入選條件:符合肺結核初治診斷標準[2]，按痰或纖支鏡灌洗液分枝桿菌培養陽性，并按照《全國結核病細菌學檢驗規程》進行異煙肼(INH)、利福平(RFP)、利福噴汀(RFT)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、對氨基水楊酸納(PAS)、卡那霉素(KM)、左氧氟沙星(LFX)、卷曲霉素(CPM)、丙硫異煙胺(1231T H)、力克肺疾(DPC)11種抗結核藥物的敏感性測定。其中男72例，女30例。年齡12～73歲，平均42.8歲。

1.2 方法 (1)改良羅氏培養基及藥敏試驗用培養基均由本醫院檢驗科根據結核分枝桿菌操作規程自制。(2)培養:調查病例均以晨痰、纖支鏡灌洗液或刷片用4%NaOH液消化0.5 h后接種于改良羅氏培養基37℃恒溫培養獲得，2～8周出現陽性菌落后涂片，經抗酸染色確認為結核分枝桿菌后進行藥物敏感試驗。(3)藥敏試驗:用絕對濃度間接法。抗結核藥物分別為:INH、SM 、RFP、EMB、KM、PAS、DPC、RFT、1321TH、CPM、LFX。常用藥物的實驗濃度:INH(1，10)μg/m L，SM(10，100)μg/m L，RFP(50，250)μg/m L，EMB(5，50)μg/m L，PAS(1，10)μg/m L，KM(10，100)μg/m L，RFT(50，250)μg/m L，1321TH 25 μg/m L，DPC(0.1，1)μg/m L，CPM(10，100)μg/m L，LFX(0.5，5)μg/m L。(4)質控方式:每次藥敏試驗均用結核分枝桿菌H 37RV標準株作對照，進行質量控制。

2 結 果

2.1 102例患者中，全部敏感56例，耐藥者 46例，總耐藥率為45.1%。耐藥結核分支桿菌耐各藥的頻度及排序:病例中耐單藥率以RFP、RFT、SM 、INH 4種藥物較高。DPC、EMB、PAS、KM、1321TH、CPM、LFX的耐藥率較低。各藥耐藥情況及耐藥順序分別見表1及圖1。

圖1 各藥物耐藥比例

表1 各藥耐藥情況

2.2 耐 2藥率 同時耐 RFP、SM 者占14例，占 13.7%，耐INH、RFP 12 例(11.8%)，INH 、SM 8 例(7.8%)，INH、EMB、RFP、EMB各3例(2.9%)。耐2藥順位由高到低依次為 RFP+SM ＞INH+RFP＞INH+SM＞INH+EM B(RFP+EMB)。

2.3 耐3藥及4藥率 耐3藥和4藥情況及百分率為HSR(INH+RFP+SM)7例(6.9%)，S RE(SM+RFP+EMB)3 例(2.9%)，HSE(INH+SM+EMB)2例(2.0%)，HSRE(INH+SM+RFP+EMB)2例(2.0%)。耐HSR最多，耐 HSE及耐HSRE相同。

3 討 論

資料顯示，初治患者耐藥率為45.1%，高于有關報道[3-4]，與王穩才等[5]報道的相近。本組病例耐藥率高，其原因可能與以下因素有關:(1)本院收治初治病例多來自邊遠貧困山區及低收入人群，且多由既往住院患者介紹而來，原發性耐藥率高;(2)不排除含有少部分隱瞞或隱藏的獲得性耐藥。

耐單藥頻度顯示，RFP、RFT耐藥率均較高，其次是SM，再次是 INH，而EMB、DPC、PAS和 TH1321的耐藥率較低;LFX也出現耐藥，與有關報道比較有差異[6-7]。因為氟喹諾酮類(FQs)藥物作為廣譜抗生素，臨床廣泛應用于治療各系統的感染，是治療社區獲得性肺炎及泌尿系統的首選藥物。尤其是近年來FQs不規范廣泛應用于結核病治療，存在于結核專科和非結核專科隨意使用FQs的現象，使得FQs耐藥增加。

耐多藥率顯示，不同藥物組合的初治耐藥率以 RS、HR、RSH組合較高;耐藥性的發生更趨向于對INH、SM、RFP等主要一線抗結核藥耐藥，更趨向于對多種藥物同時耐藥，尤其是對RFP、INH、SM 同時耐藥的 MDR-TB發生率較高。證明耐藥與藥物使用頻率有相關性。

以上結果提示對于結核患者的治療管理尚不十分規范，不規則化療、濫用抗結核藥等問題仍然嚴重，應引起相關部門的重視。建議切實加強對肺結核患者的歸口管理和治療，加強結防機構與綜合醫療機構的合作，充分發揮三級防癆網的督導作用[8]。在臨床用藥方面，對于疑似肺結核患者，予以抗炎治療時，應避免選用有抗結核作用的抗生素;在化療方案制訂上，應嚴格遵守早期、聯用、規律、適量、全程的原則。雖然INH、FRP的耐藥率較高，但因其具有較強的殺菌作用且耐藥穩定性不強，因此，首選含INH、FRP在內的 3、4種以上敏感藥物組成化療方案，防止盲目逐個加藥，避免“單藥綜合征”的不良后果。同時，應根據實驗室提供的數據制訂合理的臨床治療方案，減少獲得性耐藥菌的產生和流行，降低結核患者的消耗，使患者早日康復。

[1]廖傳玉，蔣克珉，高萬.痰分支桿菌快速培養和藥敏試驗分析[J].臨床肺科雜志，2005，10(1):115.

[2]中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24(1):70.

[3]劉宇紅，姜廣路，趙立平 等.第 4次全國結核病流行病學抽樣調查——結核分支桿菌耐藥性分析與評價[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25(4):224.

[4]林輝，劉潔，陳林，等.重慶市 2003～2006年肺結核病耐藥情況分析[J].第三軍醫大學學報，2008，30(12):1183.

[5]王穩才，劉道恒，張喜平.136例初治肺結核藥敏結果分析[J].臨床肺科雜志 ，2008 ，13(5):643.

[6]李秋艷.左氧氟沙星治療結核分支桿菌耐藥分析[J].中國現代藥物應用，2009，39(13):108.

[7]肖和平.結核分支桿菌耐氟喹諾酮類藥物的嚴重性及其特點[J].結核病健康教育，2008，2(26):283.

[8]范春，劉英，汪清雅，等.重慶市復發涂陽肺結核患者的初治化療情況分析[J].重慶醫學，2007，36(3):243.