硬膜外聯(lián)合喉罩全麻在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

曾令全，何 佳，石宗莉，劉 艷，葉倫輝，魏安寧

(1.重慶市第十三人民醫(yī)院麻醉科 400050;2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科 400010)

硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectory，LC)，氣腹時患者常有不適感，尤其是肩部劇烈疼痛，往往需要用鎮(zhèn)靜催眠藥，但這些藥物劑量過大易致呼吸抑制和二氧化碳蓄積。單純氣管插管全麻是目前臨床上最為普遍的麻醉方式，但可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如術后咽喉部不適、聲嘶及疼痛等，可影響部分患者的康復。硬膜外聯(lián)合喉罩全麻在理論上兼顧二者的優(yōu)點。喉罩通氣操作簡單，刺激輕微，對機體應激反應影響甚小，不影響氣管黏膜纖毛活動，利于術后排痰，能維持氣道的自潔作用，術后咳嗽、肺不張、肺炎等并發(fā)癥少[1]。但是硬膜外聯(lián)合喉罩全麻是否麻醉更加平穩(wěn)?能否顯著減少全麻藥物的用量?縮短拔管時間?為此，作者觀察并比較了兩種麻醉方式術中重要時點的血壓、心率、拔管時間和全麻藥物的用量等。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機選取本院2009年1～5月的60例LC患者，ASAⅠ～Ⅱ級，無高血壓和冠心病病史，年齡26～79歲，平均54.9歲，體質(zhì)量 58.8 kg。其中男32例，女 28例。隨機分為單純?nèi)榻M(GA組)和硬膜外聯(lián)合喉罩全麻組(GEA組)，每組各30例，兩組在年齡、性別、體質(zhì)量方面差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 麻醉方法 術前常規(guī)禁食、禁飲12 h，術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10 mg，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測ECG 、BP、HR、SPO2、ETCO2。 GEA 組側臥位，取 T8～9間隙穿刺置管，成功后經(jīng)硬膜外導管注入0.2%羅哌卡因+1.0%利多卡因3 m L，5 min后有麻醉平面出現(xiàn)時再追加該合劑7～10 m L，5 min后全麻誘導。藥物:咪達唑侖0.05 mg/kg，維庫溴銨0.8 mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚1 mg/kg。插入 3或4號喉罩。靜吸復合維持麻醉:50%N2O+安氟醚1%～2%吸入，間斷推注維庫溴銨(每次1～2 mg)、芬太尼(每次 50μg)，丙泊酚50～150 mg/h泵注。GEA組直接全麻，誘導:咪達唑侖0.05 mg/kg，維庫溴銨1.0 mg/kg，芬太尼 4μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg。靜吸復合維持麻醉:50%N2O+安氟醚1%～2%吸入，丙泊酚100～200 mg/h泵注，間斷推注維庫溴銨(每次1～2 mg)、芬太尼(每次50μg)。術中SBP＜80 mm Hg或血壓下降超過基礎血壓30%靜脈注射麻黃堿，心率小于50次/分時靜脈注射阿托品糾正。放氣腹時停麻醉藥物。

表1 兩組各重要時點血壓、心率變化()

表1 兩組各重要時點血壓、心率變化()

每組各時點與入室比較，*:P＜0.05，**:P＜0.01。

指標 組別 n 入室時 插管(喉罩)時 切皮時 拔管時SBP(mm Hg) GEA 組 30 127.8±11.7 110.0±16.7** 109.7±12.7** 117.7±10.3**GA 組 30 128.6±19.7 115.3±17.4** 133.8±13.3 137.6±13.2*HR(次/分) GEA 組 30 76.6±14.6 74.5±14.7 81.7±12.6 84.6±11.6*GA 組 30 70.3±13.3 73.2±13.9 79.±15.6* 86.±12.5**

表2 兩組藥物用量、拔管時間、手術時間比較()

表2 兩組藥物用量、拔管時間、手術時間比較()

與GA 組相比，*:P＜0.05，**:P＜0.01。

組別 維庫溴銨用量(mg) 芬太尼用量(mg) 丙泊酚用量(mg) 拔管時間(min) 手術時間(min)GEA 組 5.2±1.0 0.21±0.05 117.8±15.1 5.3±1.4 58.7±13.6 GA 組 7.4±1.3** 0.36±0.11** 220.0±53.2* 15.7±11.2** 62.5±12.2

1.3 觀察指標 記錄入室時、硬膜外全量局麻藥后5 min、插管時、手術切皮時、拔管時的血壓及心率，術中維庫溴銨、芬太尼、丙泊酚用量，拔管時間(術畢到拔管這段時間)及手術時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS統(tǒng)計軟件包進行分析，所有計量資料用表示，各時點的血壓和心率變化比較用方差分析，兩組間藥物用量、拔管時間、手術時間用t檢驗，以P＜0.05為為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各重要時點血壓心率變化 見表1。GEA組各時點血壓較入室時血壓均有顯著降低(P＜0.01)，GA組插管時，血壓有顯著降低(P＜0.01)，拔管時血壓較入室時血壓顯著地升高(P＜0.05)。其余時點差異無統(tǒng)計學意義。GA組切皮和拔管時心率增加(P＜0.05)。

2.2 兩組藥物用量、拔管時間、手術時間 見表2。兩組相比，GA組全麻藥用量顯著多于GEA組，GA組拔管時間較GEA組顯著延長(P＜0.05)，兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

本實驗觀察到兩種麻醉方式在插管或喉罩時血壓都較基礎血壓(入室血壓)降低，GEA組主要是因為硬膜外麻醉交感神經(jīng)阻滯后血管擴張，同時全麻藥物協(xié)同作用。GA組主要是因為丙泊酚和其他全麻藥物的作用。兩組下降的幅度相當，說明椎管內(nèi)麻醉雖然減少全麻藥對血壓的影響，但本身的交感神經(jīng)阻滯作用仍然會引起插管時血壓的波動。GA組在拔管時血壓和心率顯著增加，主要因為全麻藥物從體內(nèi)消除，麻醉減淺;還有鎮(zhèn)痛藥物的消除，患者可能已經(jīng)感到疼痛。而GEA組能更有效地抑制LC術的應激反應[2]。其次因為氣管導管的強烈刺激明顯強于喉罩[3-4]，但硬膜外聯(lián)合氣管插管全麻的血壓變化與本實驗觀察的趨勢一致[5-6]。GEA組術中心率更加穩(wěn)定，該技術可以抑制交感神經(jīng)的興奮作用，維持交感、迷走神經(jīng)功能的均衡性[7]。

本實驗還觀察到，GA組全麻藥物的用量明顯多于GEA組，拔管時間GEA組明顯早于GA組。由于椎管內(nèi)麻醉具有鎮(zhèn)痛和肌松作用，鎮(zhèn)痛藥和肌松藥明顯消耗下降，GA組增加的全麻藥在體內(nèi)代謝的時間更長，所以拔管時間延長。但兩種麻醉方式對手術時間無明顯影響。

雖然GEA對拔管時間和拔管時血壓心率有顯著的改善，但臨床上并未大力推廣，主要有2個原因:(1)對患者來說增加了硬膜外麻醉的并發(fā)癥，如背痛、神經(jīng)損傷和感染的可能性;(2)對麻醉醫(yī)生來說，增加了繁瑣的麻醉操作，麻醉管理上更加復雜，在腔鏡手術日益增多的情況下，麻醉醫(yī)生面臨更加繁重的工作，從某些角度來說，增加了安全隱患。

總之，GEA技術有其明顯可取之處，其減少全麻藥的用量，麻醉更加平穩(wěn)，縮短了拔管時間，可以選擇性地用于臨床上的特殊患者，尤其適用于需要減少全麻藥物用量(如老年性癡呆)的患者。當然，采取切口浸潤局麻藥和氣道表面麻醉，盡量減少氣腹壓可以達到類似效果[8]，同時在操作和管理上顯得更加簡潔。

[1]安剛，薛富善.現(xiàn)代麻醉學技術[M].北京:科學技術出版社，1999:330.

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