醫學倫理學在醫療質量管理中的作用

干振華,楊國斌,汪春暉,陳 飛,王玲玲

現代醫療質量管理是建立在現代醫學模式基礎之上,不僅包含診療質量的全部內容,而且涵蓋了病人的滿意度,醫療工作效率,醫療技術社會效益以及醫療的連續性和系統性等,外延明顯擴大,內涵更加豐富,更加強調堅持“以人為本”的理念,樹立“以病人為中心”的醫院管理運行模式。醫學倫理學強調尊重、不傷害、有利、公正的四大原則[1],要求醫療行為不論在主觀上、動機上,而且在客觀上、效果上切實維護患者的利益[2],避免傷害。兩者的本質都是為了實現患者利益的最大化,達到醫療行為與患者利益的和諧統一。

醫學倫理學作為一種指導性原則對醫療質量管理具有一定的指導、推動和約束作用。重視醫學倫理學在醫療質量管理中的作用,把醫學倫理學的原則、觀點有機融入醫療質量管理,成為指導醫院決策、計劃、組織、控制過程的行動指南[3],是現代醫療質量管理的一個顯著特點。

1 醫學倫理學對合理適度醫療的推動作用

依據醫學倫理學有利的效用原則,患者應當通過最低的經濟代價,獲得最合理的治療,取得最好的效果。但現實醫療環境中,過度醫療的現象依然較為普遍,類似“天價醫療費”的報道也屢見報端,有的醫院在發展中的“效益觀”錯位,市場的手段太多,過分追求經濟效益增長;有的醫務人員在不當經濟誘惑驅使下,道德準則出現松動,追求個人利益;還有的醫務人員忽視最基本的診療,一味追求高精尖的檢查和最新的藥品,重復多次的檢查,這些都導致患者的醫療費用上升,在一定程度上,使患者付出的代價與其受益不成正比,侵害了患者的權益,同時對醫療資源也是一種極大的浪費,這也是引發目前社會流行的“看病貴”、醫患關系不和諧的突出矛盾的原因之一。

盡管醫療服務具有一定的商品特質,但不能完全以商品的價值觀來對待,其公益性和社會效益永遠是第一位的[4],堅持“以人為本”,保障患者最大權益,享受合理、適度的醫療服務,是醫學倫理學根本的內在要求,推動醫療質量管理向著這一方向不斷改進,確保醫院在社會效益和經濟效益前不錯位,在患者利益和醫院利益前不迷茫。

我院堅持患者利益第一,真情回報社會的方針,在發展理念上堅持適度規模發展,注重質量提升,加強合理用藥、合理檢查的管理,使病人得到放心、實惠、及時、有效的治療。一是用制度促落實。先后制定了《進一步加強合理用藥的規定》、《醫療質量改進方案》、《醫療質量考核細則》等一系列制度,把合理醫療作為科室質量建設的重要考核內容。二是創新管理辦法。積極探索單病種管理、臨床路徑管理,引進患者抗生素平均使用天數、輸液率、輔助用藥率、科室個人收入構成比等指標,健全考核體系;對貴重藥品實行控制性使用,除不計科室收入外,對超過一定金額的藥品使用實施經濟扣罰。三是加大人員教育監管。加強“三基”、“規范化培訓”等技能培訓,提高人員合理醫療的能力,加強合理醫療理念的教育宣傳,增強人員合理醫療的意識。

2 醫學倫理學對新技術、新項目開展的規范作用

一切診療手段都是有利和有害的綜合體,這一點在新技術、新項目的開展應用上尤為明顯。特別是隨著現代醫學的發展,新設備、新藥品的不斷應用,新技術、新項目也不斷涌現,對醫院技術實力的提升,對救治水平的提高,甚至對醫學的進步這都是必要的,但是新技術、新項目的開展應用遠遠超過了滯后的臨床循證醫學[4],有的項目長遠效果無法判斷,有的項目的準入和操作體系也不是十分健全,有的從業人員在短期培訓后就開展工作,技術水平參差不齊,這就必然增加了患者的風險。如果不加規范開展,其弊必大于利,但如果束手束腳、止步不前,也是對患者、對社會的不負責任。

只有堅持不傷害這一醫學倫理學的臨床底線,進行風險的客觀評估,傷害和收益的評價,對新技術、新項目的開展進行遴選、指導和約束,從而加以規范,真正造福患者。

我院在新技術、新項目的開展的選擇上,始終堅持以醫學倫理學為指導,堅持不傷害或收益大于傷害的原則,實施規范化管理,堅持成熟一個,上馬一個,絕不貪功冒進,確保新技術的安全性和病人的最大獲利性。一是發揮醫學倫理委員會的作用。對擬開展的新技術實施倫理審批,對倫理學原則、風險、效益等進行評估論證,實行統一原則、統一申報、統一管理[5]。二是實行操作技術準入。提高準入門檻,從人員資質、經驗水平、操作能力、效果反饋等方面,進行準入考核,大大提高新技術開展的安全性。三是充分尊重患者的選擇。嚴格把握適應證,對患者的病情、新技術的風險、效果的評估等進行充分的告知,尊重患者的知情權、選擇權,做到公開、客觀。

3 醫學倫理學對應急救治工作的指導作用

應急救治能力體現醫院的綜合救治能力,醫院也經常會遇到自然災害、車禍、中毒等突發公共衛生事件批量傷員救治工作,但現實救治過程中,經常會遇到一些與日常倫理要求相矛盾的問題,如有時傷員無行為自主能力,又無家屬,是等待告知、選擇,還是果斷進行處置;有時傷員在緊急條件下必須進行傷害較大的處理,是等待條件,暫不處置,還是及時處理,挽救生命;有時面對批量傷員,是按常規逐一同等對待處理,還是對傷員進行選擇性的重點救治等。這些矛盾處理不得當,將延誤或錯過最佳救治時機,對傷員的生命帶來直接的影響。

從醫學倫理學的觀念來講,患者最重要的應當是生命權,第一時間妥善做好應急救治工作,挽救患者生命才是最重要的。因此,醫學倫理學不是教條,應急救治工作應當在醫學倫理學原則指導下,依據特定的條件、環境,作出最合理、科學的判斷和處理,暢通“綠色生命通道”。

我院在醫學倫理學原則的指導下,把挽救生命作為第一要務,對應急條件下的救治工作進行了積極的探索和研究。一是積極開展損傷控制性手術等研究,加強對應急救治力量的訓練,成立了內科搶救組和外科多發傷救治小組,確保傷員第一時間得到最妥善的處理,降低傷害。二是完善各類突發公共衛生事件及自然災害救治的應急預案,形成全院聯動機制,進行預演預練,提高傷員的轉運、分檢能力,正確分流,加快傷員的處置,降低傷害。三是高度重視對急診綠色通道的建設,在急診科設置手術室,成立批量傷員應急救治中心,為傷員的救治盡可能創造最好的條件,降低傷害。醫院在多次重大車禍批量傷員救治、“9.14”毒鼠強中毒群眾救治、地震傷員收治、氯氣中毒人員等事件的處置中得到檢驗。

4 醫學倫理學對構建和諧醫患關系的促進作用

醫患關系是特定環境下人與人的關系,更是一種社會關系。目前,醫患關系已經成為社會關注的熱點,其矛盾的激化,從醫學倫理學角度看,是行為中對基本準則的把握出現了錯位,主要有公平的失衡,醫療資源分配、醫療保障體制、經濟承受能力等,使患者感到侵害了公平的權益,未得到應有的尊重醫學信息的不對稱,加之溝通不暢,告知不到位,雙方理解產生偏差,使患者感到知情權、選擇權受到侵害,獲得傷害;醫療費用的增長,部分醫務人員的不良行徑,社會的輿論導向,使患者感到利益受到侵害,對醫務行為產生不信任,對出現的傷害甚至是不可控的傷害均不能接受。這些問題的產生,除去現實社會因素外,醫院、醫務人員自身也值得反思。

醫患關系的建設,是社會和醫院必須直面的問題,醫患關系的和諧程度也直接反映了醫療質量管理水平。良好醫患關系能使患者對診療的配合大大增加,對醫務人員的醫療行為進行認同,有利于病人的疾病治療與身心康復。要以醫學倫理學四個基本原則為指導,始終堅持“以人為本”、“以病人為中心”的本質,促進醫患關系的和諧發展。

我院一直以“厚德、精業、創新、至善”為宗旨,把尊重、有利、不傷害的理念融入醫療質量管理全過程,促進和諧醫患關系構建。健全醫療工作中的規章制度,狠抓核心醫療制度落實,約束醫務人員的醫療行為;加強醫務人員的倫理、人文、法律的宣傳教育,印制《醫患溝通技巧》、《醫療法規匯編》等匯編,增強醫務人員的溝通技巧和法律意識;完善醫德醫風監管機制,開展醫患之間、醫醫之間、醫護之間等橫向和縱向的醫德醫風測評,廣泛接受各方監督。

總之,醫療質量管理是一項全面復雜的工程,醫療質量管理工作離不開醫學倫理學的支持,忽視了患者醫學倫理學方面內在需求的質量建設,難以帶來醫療服務態度的根本改變和醫療服務質量的大幅提高,無法滿足日益增長的、全方位、多層次的醫療服務需求,只有符合醫學倫理學原則的醫療質量管理,才具有現實的生命力和意義。

[1]郭照江.軍醫倫理學[M].北京：人民軍醫出版社,2009：23.

[2]向鴻梅,趙 瑋,魏赟鵬.論醫務工作者的醫學倫理觀[J].中國醫學倫理,2007,20(3)：120-121.

[3]孫國榮,鄭尚維,鄧紹林,等.醫院管理制度與醫學倫理建設的探討[J].現代預防醫學,2008,35(6)：1095-1096.

[4]陳曉紅.醫患關系的倫理問題[J].醫學與社會,2008,12(5)：52-54.

[5]黃小紅,劉春華,吳有琴,等.醫學倫理委員會在醫院發展中的作用和地位[J].鄖陽醫學院報,2007,26(4)：260-261.