王金生婦科臨證經(jīng)驗擇要

張 婷 浙江省中醫(yī)院 杭州 310006

羅杏娟 杭州市上城區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

王金生主任中醫(yī)師,系杭州市名中醫(yī)。曾師從其母親、國家級名中醫(yī)、著名中醫(yī)婦科專家裘笑梅,為裘氏婦科嫡傳弟子。王金生老師長期從事婦科病尤其是女性不孕癥的臨床、科研及教學(xué)工作,積累豐富的臨床經(jīng)驗,本文簡介如下。

1 調(diào)經(jīng)種子,重視補腎

女性不孕癥的病因,臨床上以內(nèi)分泌紊亂(如卵巢功能失調(diào)、黃體功能不足)、生殖器疾病(如輸卵管炎癥、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位及生殖器結(jié)核等)多見。約 10%原因不明,主要為免疫因素,如抗精子抗體呈陽性者。中醫(yī)認為,除先天性缺陷外,常責(zé)之于腎氣虛衰、氣血不足、肝氣郁結(jié)、痰濕阻滯等,以致沖任失調(diào),不能攝精受孕。臨床以腎虛多見(或為主證、或為兼證)。腎為生殖之本,調(diào)經(jīng)種子,當(dāng)重補腎。

腎是五臟中唯一主生殖的臟器。古人稱“腎為生殖之本”。腎主司生殖,與藏精的功能有關(guān)。此外,古代文獻有“命門者,男子以藏精,女子以系胞”的記載,說明命門與生殖功能有密切的關(guān)系。腎陽為真陽之根,亦即“命門火”。不孕癥的病因病機,首當(dāng)責(zé)之腎和命門的功能失調(diào)。因此調(diào)經(jīng)種子,首當(dāng)補腎。腎氣旺盛,真陽充沛,兩神相搏,才能成孕。臨床有腎虛的證候則從腎論治,即使辨為其他證型,亦應(yīng)兼顧到腎。腎氣虛衰,多因稟賦素弱,先天不足,或房事不節(jié),腎精耗傷所致,臨床當(dāng)分腎陰不足和腎陽虛(亦即命門火衰)兩種類型而治。腎陰是陰液之本。腎陰不足者,常表現(xiàn)為經(jīng)行先期、腰酸、足跟疼痛、手足心灼熱、盜汗、頭暈、咽干、脈細數(shù)、舌紅少津等。治宜滋填腎陰。方用大補陰丸、左歸丸等化裁。又腎主藏精,腎陰虧損,封藏失職,則精易走泄,故常加五味子、菟絲子、桑寄生、山茱萸之類補腎澀精,以固封藏。腎陽是人體陽氣之根本,對全身臟腑起著溫煦氣化之作用。腎陽虛者,癥見月經(jīng)后期,經(jīng)色淡、質(zhì)稀,腰膝酸軟,惡寒怯冷,小便清長,舌淡潤、尺脈沉遲等。治宜溫補腎陽,方用毓麟珠、五子衍宗丸等化裁。腎陽虛者,據(jù)“精能化氣”之旨,溫補腎陽則常兼用鹿角膠、紫河車、巴戟天、菟絲子、續(xù)斷、狗脊等溫潤填精之品。臨床癥狀錯綜復(fù)雜,常見腎陰腎陽兩虛,治療上陰陽雙補,視其具體病情而有所側(cè)重。

2 軟堅消癥,痰瘀并治

婦科癥瘕,病機關(guān)鍵是瘀血和痰濁留阻,因此軟堅消癥之時除常用的活血化瘀方法之外,毋忘祛痰散結(jié)。患者情志不遂,或感受外邪,或產(chǎn)育受傷,加上體質(zhì)虛弱,正氣不足,導(dǎo)致肝郁、脾虛、腎虧,沖任受損,胞脈不利,瘀血阻滯,痰濁停留,導(dǎo)致癥瘕等病征。《景岳全書》云:“瘀血留滯作癥,惟婦人有之,其證則或由經(jīng)期,或由產(chǎn)后,凡內(nèi)傷生冷,或外受風(fēng)寒,或郁怒傷肝,氣逆而血留……,總有血動之時,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而漸以成癥矣?！闭f明瘀血可導(dǎo)致婦人癥瘕?！吨T病源候論》云:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也”?？梢娞禎嵋蜓}壅塞,飲水積聚而成。前賢認為,“痰之本水也,原于腎,痰之動濕也,主于脾”。因腎主水液氣化,脾主水濕運化,若腎虧脾虛,則其調(diào)理水道功能失常,可聚濕而生痰濁。瘀血與痰濁交阻,可留阻胞宮。《靈樞》云:“寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得營,因有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃起,息肉乃生”。營衛(wèi)不和,瘀痰滯于胞中,引起息肉。精神抑郁,心情沉悶,多愁善慮,使情志不暢,肝氣郁結(jié),肝之疏泄功能失常,氣機升降不利,氣血不和,氣滯而血瘀。房事不節(jié),或因人流、藥流、剖宮產(chǎn)等產(chǎn)道受傷,損及腎氣,沖任損傷,腎虧則精少,胞脈失于濡養(yǎng),氣血運行不暢,滯而瘀阻。經(jīng)行或分娩時受涼,或久臥濕地,寒濕之邪阻遏脾陽,脾虛濕困,聚濕成痰?；蝻嬍巢簧?損傷脾胃,脾胃虛弱而生痰濁;或感受熱邪,他病余邪未凈,郁久化火,灼津爍液,凝積成痰,致使痰濁留滯胞脈。并且血瘀、痰濁兩者可以互相影響,痰阻氣機,再妨血行,痰阻血脈加重瘀血,瘀血阻滯,水道不利,導(dǎo)致痰濁內(nèi)停,化痰更難。綜上所述,多積、多瘀、多痰引起癥瘕。

王金生老師主張治療婦科癥瘕軟堅消癥時,應(yīng)瘀痰兼顧。在一個月經(jīng)周期的施治用藥過程中,應(yīng)抓住化瘀祛痰的主線,同時顧及患者經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后的生理病理特點。經(jīng)前宜側(cè)重疏肝化痰,用藥通達為主;經(jīng)期宜側(cè)重活血化瘀、消癥散結(jié),用藥消散為主;經(jīng)后宜側(cè)重柔肝養(yǎng)血滋腎,用藥調(diào)補為主。因勢利導(dǎo),知常達變,靈活治療。

3 美容養(yǎng)顏,疏肝理氣

婦女一生中,在生理、病理方面有三個不同階段,青春期主重在腎,中年時期主重在肝,暮年時期主重在脾。女子青春時期正當(dāng)腎氣旺盛之年,任脈通,太沖脈盛,天癸至,月事以時下,故當(dāng)青春時期月經(jīng)之反常為病,主要關(guān)鍵在腎。而暮年則腎氣衰弱,天癸竭,地道不通,氣血虛弱,血液來源衰少,病患因血不足,脾乃藏營而統(tǒng)血,故主要關(guān)鍵在于脾。然中年時期,由于人事環(huán)境之復(fù)雜,情志怫逆為多,則肝氣郁結(jié),氣盛暴厲,肝陽亢旺,凡七情所傷者,都關(guān)乎肝木。肝木之病變,尤多出現(xiàn)于中年時期,所以中年婦女,當(dāng)以調(diào)肝最重要。

面部黃褐斑等色素沉著,多發(fā)于中年婦女,患者主訴容易生氣、夜寐不安、乳房脹痛、大便不暢等癥。中年婦女,易受情志影響,而致氣血不和,肝氣偏旺。肝主疏泄,性喜條達而惡抑郁,若情志不暢,則肝郁氣滯,疏泄失職,脈絡(luò)受阻,月經(jīng)不調(diào),導(dǎo)致面部色素沉著,肝氣郁結(jié)者,氣血運行不暢,沖任阻滯,常伴有月經(jīng)后期,經(jīng)量過少,閉經(jīng),痛經(jīng),經(jīng)前乳脹、甚者結(jié)塊等癥。又肝氣郁結(jié),日久不解,可以化熱,熱迫血海,致肝不藏血,血熱妄行,常伴有月經(jīng)先期,經(jīng)量過多,崩中漏下等血證及經(jīng)行不寐,經(jīng)行面部痤瘡等癥。因而中年婦女面部黃褐斑等色素沉著,大多因肝經(jīng)積郁,氣滯血瘀而致。治則當(dāng)以疏肝理氣,活血化瘀。王金生老師治療中年婦女面部色素沉著,善用“加味蒺麥散”合桃紅四物湯?！拜瘥溕ⅰ笔囚檬蠇D科經(jīng)典方,其組成為:白蒺藜、八月扎、麥芽、青皮、橘核、橘絡(luò)、蒲公英。方中白蒺藜、青皮、八月扎、橘核、橘絡(luò)有疏肝理氣、解郁散結(jié)之作用,蒲公英軟堅消結(jié),配麥芽開胃健脾,全方為疏肝理氣消結(jié)之劑。王金生老師在“蒺麥散”的基礎(chǔ)上加入柴胡、薄荷以加強疏肝理氣之功,柴胡尤能“宣揚氣血、散結(jié)調(diào)經(jīng)”,具有輕清上浮之功,其配合補氣之參、芪,使清氣上升,濁氣下降,而中氣下陷之證消失。柴胡為引經(jīng)報使之品,專入足厥陰肝經(jīng),與其他藥物配合,引諸藥入肝膽二經(jīng),直達病所,收到較好的療效。“加味蒺麥散”合桃紅四物湯化裁,旨在疏肝理氣,活血化瘀,疏理沖任而使血脈條暢,氣血上榮于頭,則面部色素消退。

乳脹痛較甚者屬肝氣郁結(jié),加延胡索、川楝子、瓜蔞等,以行氣止痛,理氣通絡(luò);夜寐不安者屬肝陽偏亢,加遠志、首烏、龍齒、酸棗仁等鎮(zhèn)驚安神;大便干結(jié)者加制大黃、火麻仁、枳殼等,以瀉泄?jié)駸?、潤燥通?肝郁化熱而致經(jīng)淋者,在于掌握止血和祛瘀的時機,經(jīng)前當(dāng)健脾疏肝,配合活血祛瘀,經(jīng)期或經(jīng)后宜培補元氣兼用固澀以防經(jīng)淋;肝腎不和者,可合丹梔逍遙散靈活應(yīng)用。

4 同病異治,異病同治

怔忡不寐之證,雖是心經(jīng)之疾,但脾土和肝木不足,以及腎水虧虛等證,均可引起心火不足,從而出現(xiàn)怔忡不寐之患。治法上除瀉心火、補心血外,有時應(yīng)考慮補脾土兼養(yǎng)心神,或應(yīng)壯水以制陽。頭痛眩暈的病癥,雖以肝經(jīng)自病為主,但也可因肺、脾、腎等臟腑的疾病而導(dǎo)致肝木失調(diào)。治法上有瀉肝膽之火、滋水涵木、補肺制肝、培土抑木等等不同。同是泄瀉,有脾陽虛弱之瀉,濕固于脾、脾失健運之瀉,火衰不能生土之脾腎瀉。所以主治的對象既有本臟也有他臟。婦科臨床常見病如月經(jīng)過多、月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)、產(chǎn)后缺乳、產(chǎn)后血暈、婦人不孕、臟躁等,臨床表現(xiàn)有頭暈?zāi)垦?心悸少寐,倦怠乏力,唇舌淡紅,苔薄白、脈虛細無力,均可辨證為氣血不足,治療當(dāng)益氣補血。然肝郁氣滯,血行不暢而致臨床常見病,如崩漏、月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后乳汁不行、婦人不孕等,主要表現(xiàn)有頭暈頭痛,心煩易怒,大便燥結(jié),小便短赤,脈弦滑有力或弦澀,治擬調(diào)肝理氣,活血化瘀之法。此等均體現(xiàn)了“異病同治”、“同病異治”的原則。臨床用藥處方,最宜變通,不可固執(zhí)一病一方、一癥一藥。用藥貴在精專簡練,配伍有度,反對雜亂。藥量應(yīng)輕則輕,該重則重,醫(yī)者臨床時必須加以權(quán)衡。